Le secteur 1 correspond aux tarifs de base fixés par l'Assurance maladie. Le secteur 2, appelé aussi « secteur conventionné à honoraires libres », concerne les tarifs fixés librement par le professionnel de santé.
Les dépassements d'honoraires
Les médecins installés en secteur 2 sont habilités à pratiquer des dépassements d'honoraires. Leurs honoraires sont libres : ils peuvent pratiquer les prix qu'ils souhaitent, avec un principe fondamental : "le tact et la mesure".
Quel remboursement de médecin spécialiste de secteur 2 par la Sécurité sociale ? La Sécurité Sociale rembourse la consultation d'un médecin spécialisé de secteur 2 à 70 % de sa base de remboursement fixée à 25 €.
Médecin conventionné - Secteur 1
La consultation est fixée à 25 € par la convention. Le remboursement est de 70 %. Vous serez donc remboursé 16,50 €, car il faut déduire le forfait de 1 €. Pour savoir quel tarif pratique un professionnel de santé, consultez l'annuaire santé sur le site Ameli.
Le titre de médecin ou chirurgien des hôpitaux des armées et le titre de praticien hospitalier à temps plein permettent l'accès au secteur 2 sans exigence d'ancienneté. Aucune autre fonction (praticien contractuel ou praticien attaché) ne permet, à ce jour, d'accéder au secteur 2.
Si vous consultez un médecin de secteur 2, imaginons qu'il applique, non pas un tarif de 25 €, mais cette fois de 50 €. La Sécurité sociale va toujours vous rembourser 16,50 €. Si votre mutuelle rembourse les consultations à 100 %, elle remboursera 7,50 €. Votre reste à charge est donc de 25 €.
Pourquoi les dépassements d'honoraires existent-ils ? Estimant que les tarifs conventionnels ne les rémunéraient parfois pas suffisamment, les médecins ont été autorisés, en 1980, à effectuer des dépassements d'honoraires pour leur permettre des revenus plus confortables, sans pour autant endetter la Sécurité sociale.
Si le patient ne souhaite pas payer ces dépassements d'honoraires, il peut demander à ce médecin les coordonnées d'un confrère conventionné en secteur 1 ou consulter la liste des praticiens disponibles sur le site Ameli.fr.
Prenons un ophtalmologiste de secteur 2 qui facturerait sa consultation 60 €. Le tarif Sécu est de 30 € pour une telle prestation. L'Assurance maladie rembourse donc sur ce montant 20 €, soit 70% de 30 € – 1 € de participation forfaitaire.
Le généraliste, l'ophtalmologiste conventionné ou le gynécologue conventionné du secteur 2 peut appliquer un tarif de 30, 40 ou 50 euros, mais le remboursement sera toujours de 70 % sur la base d'une consultation à 23 euros. Les dépassements d'honoraires à votre charge peuvent vite représenter une lourde somme.
AMIS : remboursement aux frais réels pour les frais médicaux, SWISSLIFE ma formule : remboursement jusqu'à 400 % pour les consultations chez les généralistes et spécialistes.
Ainsi, si votre mutuelle affiche un taux de remboursement supérieur à 100%, cela signifie que vous serez remboursé des dépassements d'honoraires (en partie ou en totalité). Par exemple, une mutuelle avec un taux de prise en charge de 200% vous rembourse 2 fois la base de remboursement de la Sécurité sociale.
Comment savoir si un médecin est conventionné en secteur 1 ou 2 ? L'Assurance maladie a mis en ligne sur son site un annuaire des professionnels de santé indiquant dans quel secteur ils se trouvent et les tarifs qu'ils appliquent, et s'ils sont adhérents ou non à l'Optam ou à l'Optam Co.
La Sécurité sociale vous rembourse à hauteur de 70% du tarif de convention. Que votre médecin soit conventionné secteur 1 ou secteur 2, le remboursement de vos soins sera donc identique, quel que soit le prix de la consultation.
L'OPTAM, ou Option pratique tarifaire maîtrisée, est une convention passée entre l'Assurance maladie et les médecins de secteur 2 volontaires. En la signant, les médecins conventionnés de secteur 2 avec OPTAM prennent un engagement principal : limiter leurs dépassements d'honoraires.
Aucun dépassement d'honoraire ne pourra vous être facturé sauf : en cas d'exigence particulière de votre part ; pour les soins non pris en charge par l'assurance maladie obligatoire, et donc par la Complémentaire santé solidaire.
Non, il n'est pas possible de déclarer deux médecins traitants sur votre dossier.
Le médecin du secteur 2 OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée) est autorisé à pratiquer des honoraires libres, avec des dépassements d'honoraires encadrés. De ce fait, le dépassement d'honoraires est permanent et limité pour faciliter l'accès aux soins des patients.
pour un ophtalmologue de secteur 1 ou adhérent à l'OPTAM, vous êtes remboursé à hauteur de 30 % de 25 €, soit 6,50 € ; pour un ophtalmo de secteur 2, vous êtes remboursé à hauteur de 30 % de 23 €, soit 5,90 €.
Cette ALD "non exonérante" vous permet de bénéficier d'un arrêt de travail de plus de 6 mois et de la prise en charge de vos transports en lien avec l'ALD. Si vous êtes en arrêt de travail pour longue maladie, vous pouvez percevoir des indemnités journalières au-delà du 6e mois, si votre état de santé le justifie.
Apportez si possible un document écrit et certifié au moment de la consultation. multipliez les devis : si c'est possible, rencontrez plusieurs professionnels et demandez-leur des devis. Ce sera un argument fort pour négocier un dépassement d'honoraires à la baisse.
Un médecin non conventionné est un médecin non signataire de la convention médicale avec la Sécurité sociale. Cette convention définit le cadre et les tarifs qui servent aux régimes de base de l'Assurance Maladie.
En revanche, si vous ne déclarez pas de médecin traitant, ou si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés (par exemple en consultant de vous-même un spécialiste), vous serez moins bien remboursé par l'Assurance Maladie.
Par exemple, un généraliste conventionné facture une consultation 25 €. A l'inverse, un médecin non-conventionné fixe ses propres tarifs, sans tenir compte de la convention : il facture des « dépassements d'honoraires ». Un généraliste non-conventionné peut par exemple vous facturer 30 € pour une consultation.