Son contenu est défini par l'article 28 du décret du 16 février 1993 relatif aux règles professionnelles applicables aux infirmières : "L'infirmier ou l'infirmière peut établir pour chaque patient un dossier de soins infirmiers contenant tous les éléments relatifs à son propre rôle et permettant le suivi du patient.
L'article R. 4312-35 CSP énonce pour sa part que "l'infirmier établit pour chaque patient un dossier de soins infirmiers concernant les éléments pertinents et actualisés relatifs à la prise en charge et au suivi".
Les professionnels paramédicaux peuvent écrire dans le dossier de soins le motif d'hospitalisation, voire le diagnostic médical, en contrôlant la fiabilité des informations auprès du médecin ou dans le dossier médical.
4311-3 du CSP énonce que : « Il [l'infirmier] est chargé de la conception, de l'utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers. » Au demeurant, ces textes indiquent que la réalisation du dossier de soins relève du rôle propre de l'infirmière.
La composition du dossier de soins
La fiche administrative et de consentement : elle regroupe toutes les informations du patient tels que ses antécédents, ses coordonnées, son entourage. la fiche traitement : elle répertorie les traitements en cours du patients avec le détail des prises et des observations.
Un certificat médical engage la responsabilité du médecin signataire. - Il doit donc comporter ses nom et adresse et être signé de sa main ; - Il doit être lisible et daté.
La Cour suprême a établi principalement que le dossier médical en tant que support appartient au médecin, mais que le patient a le droit général d'avoir accès à l'information contenue dans son dossier.
Il est un outil de communication, de coordination et d'information entre les acteurs de soins et avec les patients. Il permet de suivre et de comprendre le parcours hospitalier du patient.
Pour structurer les informations dans un dossier médical, vous allez devoir adopter une méthode de classement. Comme dans une bibliothèque, cette méthode de classement est utile pour vous aider à retrouver facilement l'information. Vos résultats biologiques (prises de sang, analyses d'urine, tests PCR…)
La durée de conservation du dossier médical est de 20 ans. Ce délai commence à courir à compter de la date du dernier séjour ou de la dernière consultation externe du patient dans l'établissement. Ce délai de conservation s'applique pour les établissements publics et privés.
La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a posé le principe de l'accès direct du patient à l'ensemble des informations de santé le concernant et le décret du 29 avril 2002 a organisé cet accès.
Composition du dossier de soins infirmier
Une fiche d'identification qui comporte tous les éléments administratifs et la prise en charge sociale. Les courriers d'admission et toutes les prescriptions d'examens. La fiche de recueil de données (sous forme de macro cibles).
Article R. 1112-3 du CSP : "Chaque pièce du dossier est datée et comporte l'identité du patient avec son nom, son prénom, sa date de naissance ou son numéro d'identification, ainsi que l'identité du professionnel de santé qui a recueilli ou produit les informations."
Les informations contenues dans le DMP ne peuvent être utilisées que dans le cadre de l'amélioration du suivi médical. Donc dans le cadre d'une consultation médicale. À l'exclusion de toute autre utilisation. La mise en place du DMP coûte beaucoup d'argent à l'État.
La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé est la première loi qui consacre le droit du patient de prendre des décisions concernant sa santé et l'obligation des soignants de créer toutes les conditions pour éclairer ces décisions.
Le dossier de soins est un document légal et durable avec une valeur juridique. Tout ce qui n'est pas écrit, n'est pas fait dit le législateur (législation issue du Code de la Santé Publique). Article R4311-3 : L'infirmière est responsable de la tenue du dossier de soins infirmiers.
Les renseignements suivants doivent être fournis : la durée de son absence ou la date de son retour; • la procédure à suivre en cas d'urgence.
Utilité d'un dossier patient informatisé
Informatiser un dossier de santé permet : De faciliter la coordination des soins entre les différents professionels de santé. Le dossier de santé doit permettre une prise en charge partagée du patient au sein des différentes structures de soins d'un réseau.
Une demande doit être formulée auprès du médecin ou de l'établissement de santé (détenteur des informations). Cette demande peut provenir de la part de la personne concernée, son ayant droit(en cas de décès), la personne ayant l'autorité parentale, le tuteur ou le médecin désigné comme intermédiaire.
Si vous êtes loin de chez vous (éloignement géographique, vacances), vous pouvez consulter un autre médecin que votre médecin traitant. Ce médecin cochera alors la case « Hors résidence » sur la feuille de soins.
Différents dossiers médicaux coexistent : dossier médical établi dans un établissement de santé public ou privé, dossier ou fiche d'observation... Le dossier du patient contient les informations essentielles sur sa santé.
Il appartient à l'assuré, qui a accès à son dossier médical, de communiquer les éléments médicaux en rapport avec l'état de santé à l'origine de son arrêt de travail ou de son invalidité ainsi que les informations permettant au médecin conseil de l'assurance d'apprécier la durée de son incapacité.