Pourquoi la CPAM refuserait de vous rembourser ? Plusieurs hypothèses peuvent justifier une absence de remboursement : vous avez consulté un praticien dont les consultations ne sont pas prises en charge par la sécurité sociale : c'est souvent le cas des médecines dites douces.
La demande de remboursement
Dans certains cas, être remboursé n'est pas automatique et le requérant doit parfois rédiger une requête écrite pour percevoir ce qui lui est dû. Pour se faire rembourser, le requérant doit généralement s'adresser par courrier recommandé avec accusé réception.
Il peut y avoir deux raisons à cela : le parcours de soins coordonnés n'a pas été respecté et la Sécurité sociale a donc remboursé une part moins importante de votre consultation (30 % au lieu de 70 %). Si votre contrat est responsable : votre complémentaire santé ne compense jamais la majoration appliquée.
- les dépassements d'honoraires, quels que soient les actes, - d'autres actes peuvent être faiblement remboursés : frais d'optique, prothèses dentaires... C'est pourquoi il est utile de souscrire une complémentaire santé pour une meilleure couverture.
En l'absence d'un compte ameli, vos décomptes vous sont envoyés par courrier environ 4 mois après le paiement de vos soins. N'hésitez pas à consulter l'article "Suivre ses remboursements : le relevé de remboursements" sur le site ameli.
Vous pouvez vous adresser à la direction générale de la Concurrence, de la Consommation et de la Répression des fraudes (DGCCRF) et signaler les difficultés rencontrées avec le commerçant.
Le plus simple est alors soit de vous référer aux exemples de remboursement fournis par votre complémentaire santé, soit de la contacter directement. Si vous avez reçu un devis de la part du professionnel de santé, transmettez-le à votre mutuelle comme indiqué ci-dessus.
Dans le cadre des frais médicaux, le remboursement est effectué sous 1 semaine avec la carte Vitale. Vos relevés de remboursement sont accessibles dans votre compte ameli sur le site ameli.fr, 24 heures après votre remboursement, ou dans un délai de 4 mois par voie postale si vous n'avez pas de compte ameli.
Pour contacter la CPAM, il vous faudra composer un numéro unique le : 36 46 depuis la France métropolitaine du lundi au vendredi de 8h30 à 17h00 sans interruption (service gratuit + prix d'un appel variable selon votre opérateur).
La caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de votre lieu de résidence étant la seule à pouvoir y accéder, je vous invite à la contacter, depuis l'Espace d'échanges de votre compte ameli ou par téléphone au 36 46.
25€, le tarif de base
C'est le tarif d'une consultation de médecin généraliste de secteur 1 depuis le 1er mai 2017. Résultat d'un accord signé en août 2016, il revalorisait alors une consultation anciennement facturée 23 euros.
Lors d'une consultation chez un médecin traitant, pour un tarif de 25 €, la part remboursée par l'Assurance Maladie s'élève à 16,50 € et celle prise en charge par votre complémentaire santé s'élève à 7,50 €. La franchise (participation forfaitaire due par le patient) s'élève donc à 1 €.
Feuille de soins papier
En l'absence de carte Vitale (et donc de transmission par le médecin d'une feuille de soins électronique), vous pouvez être remboursé de vos frais de santé en adressant une feuille de soins à votre caisse primaire d'assurance maladie.
121-20-3 du Code de la consommation permet au consommateur d'être remboursé sans délai, au plus tard dans les 30 jours du paiement des sommes versées. Le contrat peut néanmoins prévoir que le vendeur adresse au consommateur un produit de qualité équivalente à un prix comparable.
Offre de soins et tarification
Une demande de prise en charge par la Sécurité sociale à hauteur de 100 % peut être motivée par les caractéristiques de votre maladie qui nécessitent des soins récurrents et onéreux. Votre situation financière peut également être invoquée dans le cadre d'une demande de prise en charge.
Dans quel cas saisir le juge des contentieux de la protection ? Le juge des contentieux de la protection est un juge spécialisé du tribunal judiciaire et du tribunal de proximité. Vous pouvez saisir ce juge si votre litige concerne un crédit à la consommation.
Consultez vos remboursements depuis votre compte ameli
Vous pouvez consulter vos remboursements des 27 derniers mois depuis votre compte (rubrique « Mes paiements »).
Horaires du 36 46 (service gratuit + prix d'un appel) : du lundi au vendredi, de 8h30 à 16h30. Afin de réduire votre attente, nous vous invitons à privilégier vos appels le matin avant 11h30 et les jeudis et vendredis après-midi de 14h00 à 16h00.
Qui peut le saisir le médiateur de l'Assurance maladie? Tous les usagers du régime général de l'Assurance maladie peuvent saisir le médiateur.
Consultez vos paiements depuis votre compte ameli
Vous pouvez consulter vos paiements d'indemnités journalières depuis votre compte (rubrique « Mes paiements »).
Pour connaître l'adresse de votre caisse primaire d'assurance maladie, vous pouvez consulter le site Ameli. – Exemple : si vous dépendez du régime général et que vous habitez à Paris, votre feuille de soins sera à envoyer à la CPAM Paris – Assurance Maladie de Paris, 75948 PARIS CEDEX 19.
La mutuelle prend en charge le ticket modérateur, plus l'équivalent d'un deuxième tarif de convention si vous êtes couvert par une garantie à 200 % BR (si la garantie est de 300 % par exemple, vous serez remboursé au maximum trois fois le tarif de convention).
La complémentaire santé rembourse les frais suivants, en fonction du contrat souscrit et donc des cotisations versées : Ce qu'il reste à payer après le remboursement par l'Assurance maladie, de manière plus ou moins étendue (ticket modérateur, dépassements d'honoraires)
Vous pouvez signaler un problème rencontré avec une entreprise ou vous renseigner sur vos droits auprès de la DGCCRF via le site signal.conso.gouv.fr ou par téléphone au 0809 540 550 (numéro d'appel non surtaxé).