Le titre de médecin ou chirurgien des hôpitaux des armées et le titre de praticien hospitalier à temps plein permettent l'accès au secteur 2 sans exigence d'ancienneté. Aucune autre fonction (praticien contractuel ou praticien attaché) ne permet, à ce jour, d'accéder au secteur 2.
Les médecins de secteur 2 non adhérents OPTAM pratiquent des honoraires totalement libres, avec pour conséquence des dépassements d'honoraires très élevés… et un remboursement de la Sécurité sociale minime. On appelle tarif d'autorité la base de remboursement dans ces cas là : il est égal à 16% du tarif de convention.
Faire le choix d'exercer en secteur 2 n'est possible que lors de sa première installation, et sous conditions d'éligibilité. Le choix du secteur est irrévocable : en effet, il est impossible de passer du secteur 1 au secteur 2 alors que l'inverse est possible. S'installer en secteur 2 nécessite d'y être éligible.
Dans le cas d'une consultation chez un médecin spécialiste de Secteur 2 sans contrat Optam, pour un tarif de 33 €, la base de remboursement est de 23 €. Dans le cas d'une consultation chez un médecin spécialiste de Secteur 2 avec un contrat Optam, pour un tarif de 33 €, la base de remboursement est de 28 €.
Si le patient ne souhaite pas payer ces dépassements d'honoraires, il peut demander à ce médecin les coordonnées d'un confrère conventionné en secteur 1 ou consulter la liste des praticiens disponibles sur le site Ameli.fr.
Si vous consultez un médecin de secteur 2, imaginons qu'il applique, non pas un tarif de 25 €, mais cette fois de 50 €. La Sécurité sociale va toujours vous rembourser 16,50 €. Si votre mutuelle rembourse les consultations à 100 %, elle remboursera 7,50 €. Votre reste à charge est donc de 25 €.
Les dépassements d'honoraires
Les médecins installés en secteur 2 sont habilités à pratiquer des dépassements d'honoraires. Leurs honoraires sont libres : ils peuvent pratiquer les prix qu'ils souhaitent, avec un principe fondamental : "le tact et la mesure".
L'OPTAM, ou Option pratique tarifaire maîtrisée, est une convention passée entre l'Assurance maladie et les médecins de secteur 2 volontaires. En la signant, les médecins conventionnés de secteur 2 avec OPTAM prennent un engagement principal : limiter leurs dépassements d'honoraires.
Ainsi, si votre mutuelle affiche un taux de remboursement supérieur à 100%, cela signifie que vous serez remboursé des dépassements d'honoraires (en partie ou en totalité). Par exemple, une mutuelle avec un taux de prise en charge de 200% vous rembourse 2 fois la base de remboursement de la Sécurité sociale.
Pourquoi les dépassements d'honoraires existent-ils ? Estimant que les tarifs conventionnels ne les rémunéraient parfois pas suffisamment, les médecins ont été autorisés, en 1980, à effectuer des dépassements d'honoraires pour leur permettre des revenus plus confortables, sans pour autant endetter la Sécurité sociale.
Pour les cliniques ou médecins hors convention, la Sécurité sociale ne prend en charge qu'une faible part des soins effectués. Le remboursement est basé sur un tarif d'autorité qui s'élève à 16 % seulement des honoraires conventionnels.
Le secteur 1 correspond aux tarifs de base fixés par l'Assurance maladie. Le secteur 2, appelé aussi « secteur conventionné à honoraires libres », concerne les tarifs fixés librement par le professionnel de santé.
Le titre de médecin ou chirurgien des hôpitaux des armées et le titre de praticien hospitalier à temps plein permettent l'accès au secteur 2 sans exigence d'ancienneté. Aucune autre fonction (praticien contractuel ou praticien attaché) ne permet, à ce jour, d'accéder au secteur 2.
Prenons un exemple : vous allez consulter votre médecin traitant. Si celui-ci ne pratique pas de dépassements d'honoraires, il vous facturera 25 euros pour la consultation. Ce montant correspond au tarif conventionnel fixé par l'Assurance maladie et sert de base du remboursement.
AMIS : remboursement aux frais réels pour les frais médicaux, SWISSLIFE ma formule : remboursement jusqu'à 400 % pour les consultations chez les généralistes et spécialistes.
La prise en charge de la CMU, désormais Complémentaire santé solidaire, est toujours à hauteur de 100% des tarifs maximum fixés par l'assurance maladie. Le remboursement est donc de 23 € ou 25 € selon si le médecin de secteur 2 a adhéré ou non à l'OPTAM.
Médecin conventionné - Secteur 2
L'Optam (option pratique tarifaire maîtrisée, anciennement contrat d'accès aux soins) est un accord entre les médecins conventionnés et l'assurance maladie. Cet accord autorise des dépassements d'honoraires encadrés.
Consultation chez un spécialiste conventionné secteur 1
Pour un ORL rattaché au secteur 1, le prix d'une consultation est de 30 €. La Sécurité sociale rembourse ensuite 70% de cette base de 30 €, soit 21 € (dans le cadre du parcours de soins coordonnés).
Pour savoir si votre praticien est adhérent à l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) ou à l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie & Obstétrique (OPTAM-CO), il suffit de consulter le site de l'Assurance Maladie. Si c'est le cas, la mention “Honoraires avec dépassements maîtrisés (OPTAM)” s'affiche.
Les médecins non conventionnés sont assimilés au secteur 3. Ce secteur rassemble les professionnels de santé qui n'ont pas signé de convention avec l'Assurance maladie. Ce qui leur permet d'appliquer des honoraires libres.
Vingt ans après l'arrivée de la carte Vitale, des milliers de médecins refusent encore de l'utiliser. Parmi les raisons invoquées: la déresponsabilisation des patients, le refus d'investir dans l'informatique... Pour l'instant, l'Assurance maladie n'envisage pas de sanctionner ces réfractaires.
Le dépassement d'honoraires, pour les professionnels de santé, consiste à appliquer des tarifs supérieurs aux tarifs conventionnés, établis par la Sécurité sociale et servant de référence pour la tarification des actes médicaux.
Ainsi, la règle suivante est à retenir : « Une mutuelle rembourse les dépassements d'honoraires des chirurgiens et praticiens, si elle affiche un taux supérieur à 100% de la BRSS. Par exemple, la prise en charge calculée au taux de 300% équivaut à 3 fois le tarif de base de la CPAM.
Apportez si possible un document écrit et certifié au moment de la consultation. multipliez les devis : si c'est possible, rencontrez plusieurs professionnels et demandez-leur des devis. Ce sera un argument fort pour négocier un dépassement d'honoraires à la baisse.