Il faut réunir les comptes rendus d'hospitalisation, opératoire et d'imagerie (radios, scanners, IRM, échographies, autres). Les résultats des examens biologiques et techniques (EEG, EMG, examens ophtalmo, etc…) sont à joindre. Il ne faut envoyer que des copies.
Lorsqu'un patient souhaite obtenir son dossier médical, il lui est conseillé de faire un courrier au praticien ou au responsable de l'établissement de santé concerné. Dans ce courrier, le patient doit préciser s'il souhaite : consulter le dossier sur place ou recevoir une copie du dossier médical par voie postale.
Votre médecin doit écrire votre nom et votre prénom, et vous devrez remplir le reste des informations demandées : votre numéro de Sécurité sociale, votre date de naissance et votre adresse. La personne qui a reçu les soins est un de vos ayants droit. Il peut s'agir, par exemple, de votre enfant.
La demande du patient doit être adressée au professionnel concerné : directement au professionnel libéral (par exemple, le dentiste pour un dossier dentaire) ou au responsable de l'établissement de santé (hôpital par exemple).
Le dossier du patient est constitué pour chaque personne hospitalisée dans un établissement de santé public ou privé. Il est composé d'un dossier administratif, du dossier médical du patient, du dossier de soins infirmiers (ou autres professionnels de santé).
Un médecin, un kinésithérapeute, un hôpital ou une clinique ouvrent un dossier médical au nom du patient, à la suite des consultations, examens, interventions qu'il a subi. Chaque professionnel de santé détient donc un dossier par patient.
Le dossier du patient assure la traçabilité de toutes les actions effectuées. Il est un outil de communication, de coordination et d'information entre les acteurs de soins et avec les patients. Il permet de suivre et de comprendre le parcours hospitalier du patient.
La composition du dossier de soins
La fiche administrative et de consentement : elle regroupe toutes les informations du patient tels que ses antécédents, ses coordonnées, son entourage. la fiche traitement : elle répertorie les traitements en cours du patients avec le détail des prises et des observations.
Comment remplir la feuille de soins papier
vos nom et prénom ; votre numéro de sécurité sociale, si vous en avez un ; votre date de naissance ; le nom et le prénom de l'assuré dont vous dépendez ainsi que son adresse et son numéro de sécurité sociale.
Le dossier médical constitue un outil de communication efficace qui permet aux médecins de suivre avec précision la situation de leurs patients, peu importe le lieu où ils se trouvent.
Concernant les dossiers médicaux constitués en établissement de santé public ou privé, ceux-ci sont conservés sous la responsabilité du directeur d'établissement. Le délai de conservation.
1112-7 du code de la santé publique, le dossier médical constitué dans l'établissement de santé doit être conservé pendant vingt ans à compter de la date du dernier séjour ou de la dernière consultation externe du patient dans l'établissement (cf. note 1) .
Le dossier de soins infirmiers est défini comme « un document unique et individualisé regroupant l'ensemble des informations concernant la personne soignée. Il prend en compte l'aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel du soin. Il comporte le projet de soins qui devra être établi avec la personne soignée.
Le dossier médical partagé (DMP) est un espace de stockage sécurisé de vos données personnelles médicales (ordonnances, comptes rendus d'hospitalisation ou d'examens biologiques, etc.). Il vous permet de partager ces informations avec les professionnels de santé qui vous suivent.
Son contenu est défini par l'article 28 du décret du 16 février 1993 relatif aux règles professionnelles applicables aux infirmières : "L'infirmier ou l'infirmière peut établir pour chaque patient un dossier de soins infirmiers contenant tous les éléments relatifs à son propre rôle et permettant le suivi du patient.
Composition du dossier de soins infirmier
Une fiche d'identification qui comporte tous les éléments administratifs et la prise en charge sociale. Les courriers d'admission et toutes les prescriptions d'examens. La fiche de recueil de données (sous forme de macro cibles).
Un certificat médical engage la responsabilité du médecin signataire. - Il doit donc comporter ses nom et adresse et être signé de sa main ; - Il doit être lisible et daté.
La lettre de liaison entre l'hôpital et le médecin traitant est un document instaurant l'échange d'informations entre professionnels de santé à l'entrée et à la sortie d'une hospitalisation.
Accueillir le patient
saluer le patient et s'assurer de son identité si c'est un nouveau patient ; se présenter et préciser son rôle ; faire preuve d'intérêt envers son patient et être attentif à son confort.
2 – L'examen physique
La palpation : le médecin touche et palpe certaines parties du corps. La percussion : le médecin recherche des bruits anormaux en tapant par exemple à l'arrière du dos. L'auscultation : le médecin écoute certains organes internes (cœur, intestins, poumons) avec un appareil appelé stéthoscope.
L'examen physique comporte les 4 moyens d'observations ; inspection, palpation, percussion et auscultation. L'examen clinique intègre les données obtenues lors de l'anamnèse (interrogatoire, questionnaire) et les données para-cliniques (examens complémentaires).
Le recueil de l'histoire de la maladie décrit le motif de consultation (problème qui a amené le malade à demander un avis médical). Si le patient n'est pas en mesure de raconter son histoire, il faut contacter son entourage pour obtenir les informations (famille, voisins, médecin traitant, etc...).