Je soussigné(e)………………………………………………………………………… Numéro de sécurité sociale :……………………………………………………………… atteste sur l'honneur avoir perçu des ressources imposables ou non, d'un montant de …………….………..… pour la période du ..…/……/….
Attestation sur l'honneur : modèle gratuit
Pour justifier des déplacements en période de confinement, n'hésitez pas à utiliser les attestations téléchargeables librement sur Coover.
Il suffit de : cocher la case “attestation rectificative” se trouvant en haut à droite du formulaire d'attestation de salaire pour le paiement des indemnités journalières ; remplir uniquement les rubriques relatives à “l'employeur” et “l'assuré(e)” ainsi que les champs modifiés ; dater et signer l'attestation.
Vous pouvez télécharger votre attestation de droits depuis votre compte (rubrique « Mes démarches »). Vous pouvez également l'obtenir depuis l'application ameli pour smartphone et tablette, disponible sur l'App Store et Google Play.
L'attestation de Sécurité sociale ou CPAM est un document important, qui se distingue de la carte vitale. À tort, on pourrait croire que cette dernière atteste des droits à l'Assurance Maladie. En réalité, elle indique les informations d'identité de l'assuré et son numéro de Sécurité Sociale.
L'attestation est indispensable pour justifier d'une affiliation à l'Assurance Maladie notamment dans les situations suivantes : Auprès de certains professionnels de santé En cas d'hospitalisation. Nouvelle embauche dans une entreprise.
L'employeur doit compléter l'attestation de salaire et il doit la faire parvenir à la caisse primaire d'assurance maladie dont dépend son salarié (CPAM du lieu de résidence de l'assuré). La démarche est expliquée sur le site ameli.fr espace "employeurs" : "L'arrêt de travail pour maladie".
Attestation de salaire pour le paiement des indemnités journalières (Formulaire 11135*04)
Le formulaire S3201 est disponible au téléchargement sur le site de l'assurance maladie Ameli. Il est possible de remplir le formulaire directement sur l'ordinateur, sous format PDF. L'employeur se doit ensuite de l'imprimer et de le signer avant de l'envoyer à l'adresse de l'assurance maladie de son employé.
Cependant, la déclaration sur l'honneur doit obligatoirement être signée à la main. Retrouvez un modèle sur ce lien. De nombreux organismes peuvent vous demander d'écrire une attestation sur l'honneur : Pôle Emploi, l'administration ou encore la banque (voir quelques exemples où une telle pièce est demandée).
Je soussigné(e) Madame/Mademoiselle/Monsieur (prénom nom), demeurant au (adresse), atteste sur l'honneur que (exposer avec exactitude les faits faisant l'objet de la déclaration). J'ai pris connaissance des sanctions pénales encourues par l'auteur d'une fausse attestation. Fait pour servir et valoir ce que de droit.
L'attestation sur l'honneur ou déclaration sur l'honneur est un document qui permet de justifier un fait ou une situation qui ne peut être prouvé par aucun autre document officiel. De plus, la déclaration doit se faire par écrit, soit lettre manuscrite ou dactylographiée, sauf mention contraire.
Je soussigné(e) [prénom et nom], demeurant au [adresse postale complète] atteste sur l'honneur que : [faits ou situation à attester]. Fait pour servir et valoir ce que de droit.
Attestation sur l'honneur, définition
L'attestation sur l'honneur est une lettre où l'auteur effectue une déclaration qu'il atteste véridique et qu'il doit signer. La déclaration sur l'honneur est régulièrement demandée quand aucun autre justificatif ne peut prouver la véracité des faits avancés.
Ne plus être assuré(e) en mon nom propre pour un véhicule depuis le : Nom de la dernière compagnie d'assurance : Niveau du dernier bonus ou malus obtenu : La présente attestation pourra être produite en justice et je reconnais qu'une fausse déclaration de ma part peut m'exposer à des sanctions pénales.
Le formulaire cerfa n°11135*04 intitulé « Attestation de salaire pour le paiement des indemnités journalières » disponible en téléchargement ci-dessous, doit être rempli par l'employeur et envoyé à la caisse d'Assurance maladie de laquelle dépend le salarié en arrêt de travail.
L'organisme de Sécurité sociale (CPAM, MSA) verse au maximum 12 mois d'IJ par période de 3 ans consécutifs.
Délai pour transmettre l'attestation de salaire
Si l'employeur transmet l'attestation de salaire par le biais de la DSN, il dispose d'un délai de 5 jours à compter de la connaissance de l'arrêt ou du congé pour le faire. Dans les autres hypothèses, aucun délai légal n'est imposé.
Vous pouvez avoir une indication du délai de traitement estimé de votre demande depuis votre compte ameli, rubrique « Mes démarches » > « Consulter les délais de traitement de ma CPAM » en renseignant la date d'envoi/de dépôt de votre courrier.
Si vous n'avez pas accès à votre compte ameli et que vous ne souhaitez pas le créer, il est possible d'obtenir une attestation de droit depuis les bornes multi services présentes dans les accueils de votre caisse. Lors de votre passage, il est indispensable de vous munir de votre carte Vitale.
sur votre compte Ameli, en haut de page, se trouvent les rubriques "Accueil", "Mes paiements", "Ma messagerie", ... Vous cliquez sur ma messagerie puis "écrire un message", choisir l'objet du message sur la liste déroulante puis se laisser guider.
Les bornes multiservices (BMS) sont disponibles dans les points d'accueil de votre caisse primaire d'assurance maladie (CPAM).