Les renseignements suivants doivent être fournis : la durée de son absence ou la date de son retour; • la procédure à suivre en cas d'urgence.
Le dossier du patient comprend : – des informations administratives ; – des informations des professionnels de santé. Pour tout patient pris en charge dans un établissement de soins, l'administration hospitalière doit constituer un dossier administratif distinct du dossier des professionnels de santé.
Le secret médical couvre toutes les informations que le professionnel de santé a sur vous : votre état de santé (diagnostic, traitement...), votre identité, ce que vous avez confié, ce que le professionnel a vu, entendu, compris....
Le secret professionnel interdit, sous peine de sanction pénale, de divulguer toute information à caractère personnel, qui devient alors une information à caractère secret. Ces informations concernent « tout ce qui aura été appris, compris, connu ou deviné à l'occasion de l'exercice professionnel ».
Ainsi la situation sociale, familiale, financière, médicale d'une personne, sa régularité sur le territoire, ses antécédents judiciaires, ses coordonnées sont autant d'éléments relatifs à la vie privée et donc couverts par le secret professionnel.
Un médecin, un kinésithérapeute, un hôpital ou une clinique ouvrent un dossier médical au nom du patient, à la suite des consultations, examens, interventions qu'il a subi. Chaque professionnel de santé détient donc un dossier par patient.
Lorsqu'un patient souhaite obtenir son dossier médical, il lui est conseillé de faire un courrier au praticien ou au responsable de l'établissement de santé concerné. Dans ce courrier, le patient doit préciser s'il souhaite : consulter le dossier sur place ou recevoir une copie du dossier médical par voie postale.
Pour le classement des divers documents du dossier médical, le Collège recommande de les regrouper par catégories : sommaire du dossier, liste des médicaments, observations médi- cales, rapports de consultation, rapports d'anatomopathologie, rapports de cytologie, etc.
Le dossier du patient assure la traçabilité de toutes les actions effectuées. Il est un outil de communication, de coordination et d'information entre les acteurs de soins et avec les patients. Il permet de suivre et de comprendre le parcours hospitalier du patient.
Le dossier médical partagé (DMP) est un espace de stockage sécurisé de vos données personnelles médicales (ordonnances, comptes rendus d'hospitalisation ou d'examens biologiques, etc.). Il vous permet de partager ces informations avec les professionnels de santé qui vous suivent.
Le dossier médical constitue un outil de communication efficace qui permet aux médecins de suivre avec précision la situation de leurs patients, peu importe le lieu où ils se trouvent.
Le classement numérique consiste à attribuer un numéro à chaque dossier dans l'ordre croissant des nombres, à leur arrivée. Un numéro est attribué à chaque dossier (ou document) en fonction de l'ordre chronologique d'arrivée.
- Le praticien responsable d'une structure médicale ou médico-technique ou le praticien ayant dispensé des soins est garant, pour ce qui le concerne, de l'exhaustivité et de la qualité des informations qu'il transmet pour traitement au médecin responsable de l'information médicale pour l'établissement.
Un certificat médical engage la responsabilité du médecin signataire. - Il doit donc comporter ses nom et adresse et être signé de sa main ; - Il doit être lisible et daté.
- Le secret professionnel vise essentiellement à crédibiliser une fonction : on doit pouvoir se confier librement à certains professionnels pour pouvoir accéder à des soins nécessaires, à être défendu en justice, à bénéficier d'aide et de la solidarité, etc.
La loi prédomine : les informations à caractère secret sont nommées dans l'article 226-13 du Code Pénal et définies dans un arrêt de la Chambre Criminelle de la Cour de Cassation. Elles recouvrent tous les éléments de vie privée dont le professionnel soumis au secret a connaissance dans le cadre de ses fonctions.
Des secrets différents
Le secret peut être professionnel, médical, familial, d'État, bancaire, de l'instruction, de Polichinelle, de fabrication etc…
LA NATURE DES DOCUMENTS Les 2 principaux critères de classement des documents sont la forme et la nature des informations qu'ils contiennent.
Toute politique d'archivage doit être murement réfléchie. La gestion des archives en conformité avec la législation et la réglementation en vigueur. La conservation durable des documents et leur consultation à tout moment. La mise en place un plan de classement en respectant le cycle de vie des documents archivés.