Le dossier de soins est un document légal et durable avec une valeur juridique. Tout ce qui n'est pas écrit, n'est pas fait dit le législateur (législation issue du Code de la Santé Publique). Article R4311-3 : L'infirmière est responsable de la tenue du dossier de soins infirmiers.
Le dossier de soins est un outil fortement utile pour les IDEL. Il vous permet de retracer le suivi du patient, de A à Z, et assure une traçabilité dans la prise en charge.
Ce dossier a pour but d'améliorer la qualité des soins (efficacité, continuité, sécurité) et l'organisation des soins."
Article R. 1112-3 du CSP : "Chaque pièce du dossier est datée et comporte l'identité du patient avec son nom, son prénom, sa date de naissance ou son numéro d'identification, ainsi que l'identité du professionnel de santé qui a recueilli ou produit les informations."
Le dossier de soins infirmiers est défini comme « un document unique et individualisé regroupant l'ensemble des informations concernant la personne soignée. Il prend en compte l'aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel du soin. Il comporte le projet de soins qui devra être établi avec la personne soignée.
La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé est la première loi qui consacre le droit du patient de prendre des décisions concernant sa santé et l'obligation des soignants de créer toutes les conditions pour éclairer ces décisions.
Les limites du papier sont atteintes avec parfois un dossier mal structuré, mal classé, illisible, introuvable ou difficile d'accès de par un archivage externalisé.
Le médecin est responsable de la conservation des dossiers des patients qu'il a établis. Pour les dossiers constitués en établissement de santé, c'est l'établissement qui est responsable de leur conservation.
L'accès au dossier médical peut être demandé auprès du professionnel de santé ou de l'établissement de santé, par la personne concernée, son ayant droit en cas de décès de cette personne, le titulaire de l'autorité parentale, le tuteur ou le médecin désigné comme intermédiaire.
leurs observations médicales; leurs diagnostics; toute information pouvant compliquer ou influencer les soins à fournir.
Le dossier du patient est constitué pour chaque personne hospitalisée dans un établissement de santé public ou privé. Il est composé d'un dossier administratif, du dossier médical du patient, du dossier de soins infirmiers (ou autres professionnels de santé).
Le dossier médical partagé (DMP) est un espace de stockage sécurisé de vos données personnelles médicales (ordonnances, comptes rendus d'hospitalisation ou d'examens biologiques, etc.). Il vous permet de partager ces informations avec les professionnels de santé qui vous suivent.
Les étapes de la démarche de soins sont l'évaluation initiale, le diagnostic infirmier, la planification, l'intervention et la réévaluation.
Un certificat médical engage la responsabilité du médecin signataire. - Il doit donc comporter ses nom et adresse et être signé de sa main ; - Il doit être lisible et daté.
Dès lors que le patient l'a autorisé, un professionnel de santé peut consulter et alimenter son DMP. Il doit pour cela être muni de sa carte professionnelle de santé (CPS) et de la carte Vitale du patient. Le médecin traitant bénéficie, par ailleurs, de droits spécifiques sur le DMP de son patient.
8 jours pour un dossier récent, 2 mois pour un dossier dont la dernière pièce remonte à 5 ans.
Si vous êtes loin de chez vous (éloignement géographique, vacances), vous pouvez consulter un autre médecin que votre médecin traitant. Ce médecin cochera alors la case « Hors résidence » sur la feuille de soins.
« Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment.
La loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a été promulguée le 4 mars 2002. Elle a pour objectif de mieux répondre aux attentes des malades, d'améliorer leurs droits et de définir le rôle des professionnels de santé.
Il appartient à l'assuré, qui a accès à son dossier médical, de communiquer les éléments médicaux en rapport avec l'état de santé à l'origine de son arrêt de travail ou de son invalidité ainsi que les informations permettant au médecin conseil de l'assurance d'apprécier la durée de son incapacité.
Dans tous les cas, il faudra attendre 48 h avant que votre dossier médical puisse vous être communiqué. Ce délai de réflexion est imposé par la loi et le professionnel de santé ne peut pas vous remettre votre dossier avant l'écoulement de ce dernier. Quel coût ? La consultation sur place est gratuite.
La conservation peut s'opérer sous forme de dossier « papier » par le médecin lui-même ou auprès d'une société privée d'archivage. Le contrat conclu avec cette société doit préciser les conditions et la durée de conservation ainsi que les modalités d'accès aux dossiers médicaux archivés.
L'information et le consentement aux soins : information du patient sur son état de santé et consentement aux soins, droit de refuser un traitement, droit d'être accompagné d'une personne de confiance, droit d'exprimer sa volonté dans des directives anticipées, accès au dossier médical.
Loi du 26 avril 2021 visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification.