Quelle différence entre tiers payant et mutuelle ? Le tiers payant désigne le dispositif d'avance des frais de santé remboursés. La mutuelle désigne le contrat d'assurance santé souscrit pour compléter les remboursements de la Sécurité sociale.
L'Assurance maladie (et votre complémentaire santé si vous en avez une) vous rembourse ensuite les frais engagés, en totalité ou en partie (après transmission de la feuille de soins). Le tiers payant consiste pour l'Assurance maladie à payer directement le professionnel de santé.
Le tiers payant vous rembourse dès le départ et vous avez zéro frais à avancer. Il est lié à l'Assurance Maladie car seuls les remboursements proposés par la Sécurité Sociale sont directement règles aux professionnels de santé. La mutuelle santé elle, est indépendante de la Sécurité Sociale et l'Assurance Maladie.
Vous pouvez bénéficier du tiers payant notamment dans les situations suivantes (tiers-payant facultatif) : Délivrance par le pharmacien de médicaments remboursés par l'Assurance maladie. Examens, soins, dispensés par les cabinets de radiologie ou d'analyses médicales.
L'un des premiers indices vous permettant de savoir si vous bénéficiez du tiers payant, est de voir si vous avez une carte de tiers payant ou une carte de mutuelle. Cette carte peut soit vous être envoyée par votre mutuelle soit être téléchargée sur votre espace client.
Attention aux limites du tiers payant : le tiers payant ne sera pas appliqué en cas de consultation d'un médecin en dehors du parcours de soins ou non déclaré comme médecin traitant. Par exemple, si vous décidez de consulter un urologue sans demander au préalable une ordonnance de votre médecin traitant.
Depuis le 1er janvier 2017, les professionnels de santé exerçant en ville peuvent également proposer le tiers payant sur la part obligatoire à tous les assurés, quelle que soit leur situation, mais ce n'est pas une obligation.
Vous pouvez bénéficier d'un accompagnement de votre caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) pour vous aider à faire face aux difficultés financières liées à votre état de santé. Les modalités sont expliquées dans cet article du site ameli.fr : "Être accompagné(e) pour ne plus renoncer à ses soins".
En somme, vous pouvez faire une consultation chez le médecin sans payer, car c'est l'Assurance Maladie qui prend directement en charge les frais qui doivent vous être remboursés. Le tiers payant peut être intégral : vous n'avancez aucun frais, ni ceux concernant la part Assurance Maladie, ni ceux de la part mutuelle.
Entre temps, le Conseil constitutionnel a censuré une partie de la mesure n'obligeant les praticiens à pratiquer le tiers-payant que sur la partie remboursée par la Sécurité sociale et non sur celle prise en charge par les mutuelles santé.
Depuis le 1er janvier 2017, le tiers payant sur la part obligatoire peut également être proposé à tous les patients, mais il n'est pas une obligation.
Le tiers payant vous dispense d'avancer de l'argent pour payer vos soins de santé. Selon la part des frais qu'ils prennent en charge, c'est l'Assurance maladie et votre complémentaire santé qui règlent directement le professionnel de santé.
Si vous avez une carte de tiers payant, délivrée par votre mutuelle, le professionnel de santé saura immédiatement le montant du remboursement par la Sécurité Sociale, ainsi que le remboursement attribué par votre mutuelle. Donc, s'il reste une partie à régler, vous devrez procéder à son paiement directement.
Pour bénéficier du tiers payant, il faut être en possession d'une carte vitale à jour. A défaut, le patient continue d'avancer les frais de la consultation, puis il remplit une feuille de soins et attend ensuite d'être remboursé par l'Assurance maladie.
Le tiers payant s'applique lorsque vous êtes dans l'une des situations suivantes : Vous avez la complémentaire santé solidaire (CSS) Vous bénéficiez de l'AME. Vous suivez des actes de prévention dans le cadre d'un dépistage organisé (par exemple, une mammographie effectuée lors du dépistage organisé du cancer du sein)
En général, le taux de prise en charge varie de 30 à 100%. Exemple : pour une consultation chez un spécialiste conventionné de 25 euros, la prise en charge de l'assurance maladie est de 70%, soit 16,50 euros, auxquels il faut enlever le 1 euro de participation à sa charge. Le patient perçoit alors 15,50 euros.
Si vous êtes loin de chez vous (éloignement géographique, vacances), vous pouvez consulter un autre médecin que votre médecin traitant. Ce médecin cochera alors la case « Hors résidence » sur la feuille de soins. Vous serez remboursé normalement.
En France, le salaire médian pour la profession de médecin généraliste est d'environ 6 000 à 10 000 euros bruts par mois. Cela correspond à 72 à 120 000 euros bruts par an. Le salaire net perçu chaque mois avant impôt sera de plus de 5 000 euros.
Lorsque vous consultez votre médecin traitant, la consultation est remboursée à 70 % par la Sécurité sociale, sur la base du tarif conventionnel (25 € pour le secteur 1 et les adhérents Optam, 23 € pour le secteur 2). Les 30 % restant seront pris en charge par la complémentaire santé.
C'est sur cette base que s'applique le taux de remboursement de la part sécurité sociale, soit 70 % pour le cas présent. Le remboursement sécu porte donc sur 17,50 €, le reste (7,50 €) correspond au ticket modérateur qui peut soit rester à votre charge, soit vous être remboursé par votre mutuelle.
Le calcul du remboursement de la mutuelle santé est basé sur un pourcentage comme vous avez pu le constater. Ce pourcentage est basé sur le BRSS. Ainsi avec une garantie à 150 % pour une dépense de 25 €, vous pouvez obtenir un remboursement maximal de (25 X 150 %) – 1 € de franchise soit 36,50 €.
Si l'assuré a déclaré un médecin traitant et s'il consulte son généraliste, le remboursement Sécu se fera au taux de 70 % sur la base d'un tarif de 25 €. Dans ce cas, le patient respecte le parcours de soins coordonnés.
Le médecin peut-il refuser la carte Vitale ? Dans le cas où le médecin refuse la carte Vitale, vous n'avez pas le choix, vous devez avancer les frais et envoyer la feuille de soins à la Sécu.
Les médecins de secteur 1 facturent la Base de remboursement de la Sécurité sociale. Ils ne pratiquent donc pas de dépassements d'honoraires, sauf dans certains cas. Par exemple, si le praticien s'est déplacé à votre domicile, il peut vous faire payer un peu plus cher qu'à son cabinet.