Dans le cas d'une consultation chez un médecin spécialiste de Secteur 2 sans contrat Optam, pour un tarif de 33 €, la base de remboursement est de 23 €. Dans le cas d'une consultation chez un médecin spécialiste de Secteur 2 avec un contrat Optam, pour un tarif de 33 €, la base de remboursement est de 28 €.
Quel remboursement pour un médecin conventionné secteur 2 ? Le taux de remboursement de l'Assurance maladie pour un médecin conventionné secteur 2, avec ou sans Optam, est fixé à 70 %.
Le secteur 2, appelé aussi « secteur conventionné à honoraires libres », concerne les tarifs fixés librement par le professionnel de santé. Ils comprennent le tarif de base fixé par l'Assurance maladie et une majoration fixée par le professionnel de santé. Cette majoration correspond à un dépassement d'honoraires.
À la différence du médecin en secteur 1, le médecin conventionné en secteur 2 a la possibilité de pratiquer des dépassements d'honoraires. Mais ceux-ci doivent être définis « avec tact et mesure ». Le montant du dépassement n'est pas remboursé par l'Assurance maladie.
Non, vous ne pouvez pas refuser de payer les dépassements d'honoraires si vous avez consulté un médecin de secteur 2 ou 3. Toutefois, si vous ne souhaitez pas payer ces frais supplémentaires, nous vous conseiller de consulter un professionnel de santé de secteur 1.
Pour bénéficier de l'entrée en Secteur 2, il faut être ancien CCA ou ancien assistant des hôpitaux périphériques, ou ancien PH. Toutefois, le parcours en ESPIC ou autre structure salariée n'est pas éligible pour le droit au Secteur 2.
Exemple : vous consultez un gynécologue de secteur 2 qui facture l'acte médical 70 euros. La base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) pour ce type de prestation médicale est de 30 euros. L'Assurance maladie vous verse donc 70% de 30 euros moins 1 euro de forfait, soit 20 euros.
Mais selon les contrats, certaines mutuelles peuvent rembourser les dépassements d'honoraires. Ainsi, si votre mutuelle affiche un taux de remboursement supérieur à 100%, cela signifie que vous serez remboursé des dépassements d'honoraires (en partie ou en totalité).
Comment savoir si ma mutuelle rembourse les dépassements d'honoraires ? Les dépassements d'honoraires peuvent être prise en charge par votre mutuelle, en fonction des garanties de votre contrat. Afin de savoir quel sera le montant de remboursement il faut regarder votre tableau de garanties ou appeler votre mutuelle.
Les médecins de secteur 2 définissent librement leurs honoraires, qu'ils soient généralistes ou spécialistes, à l'instar des gynécologues de secteur 2. Ils peuvent donc pratiquer des tarifs supérieurs à ceux établis par la Sécurité sociale. Vous devrez alors vous acquitter d'un dépassement d'honoraires.
Médecin conventionné - Secteur 1
La consultation est fixée à 25 € par la convention. Le remboursement est de 70 %. Vous serez donc remboursé 16,50 €, car il faut déduire le forfait de 1 €.
Celui-ci prévoit une hausse des tarifs de 1,50 €, portant le prix d'une consultation chez un généraliste de 25 à 26,50 € et de celle chez un spécialiste de 30 à 31,50 €. Ces nouveaux tarifs doivent entrer en vigueur à partir de la fin octobre 2023, sous réserve d'accord du ministre de la Santé, François Braun.
Ainsi, avec un médecin de secteur 1, vous n'aurez pas de surprise en termes de prise en charge par la Sécurité sociale et la mutuelle santé. De fait, la première va vous rembourser 70 % de votre dépense, la complémentaire santé prendra en charge les 30 % restants.
Le médecin du secteur 2 OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée) est autorisé à pratiquer des honoraires libres, avec des dépassements d'honoraires encadrés. De ce fait, le dépassement d'honoraires est permanent et limité pour faciliter l'accès aux soins des patients.
Concernant les dépassements d'honoraires, tout repose sur le choix de votre mutuelle santé. La sécurité sociale ne vous remboursera jamais les dépassements d'honoraires de vos consultations, quel que soit le tarif ou l'activité de votre professionnel de santé.
Il leur est demandé d'appliquer ces honoraires « avec tact et mesure » : le montant du dépassement n'est pas remboursé par l'Assurance Maladie. Il peut être pris en charge, en totalité ou en partie, par la mutuelle complémentaire, selon les garanties souscrites dans le contrat.
Pourquoi les dépassements d'honoraires existent-ils ? Estimant que les tarifs conventionnels ne les rémunéraient parfois pas suffisamment, les médecins ont été autorisés, en 1980, à effectuer des dépassements d'honoraires pour leur permettre des revenus plus confortables, sans pour autant endetter la Sécurité sociale.
Seuls les praticiens hospitaliers nommés à titre permanent peuvent accéder au secteur 2 : - dès leur nomination pour les praticiens exerçant à temps plein ; - après 5 ans de fonctions pour les praticiens exerçant à temps partiel. L'exercice pendant l'année probatoire ne permet pas l'accès au secteur 2.
Il est important de savoir que passer du secteur 1 au secteur 2 est impossible. En revanche, passer du secteur 2 au secteur 1 est autorisé. Il est donc primordial de choisir son statut avec attention en début de carrière.
Oui, le remboursement de la Sécurité sociale est plafonné pour les consultations en secteur 2, même pour les bénéficiaires de la CMU-C. Par exemple, le remboursement pour une consultation chez un médecin spécialiste conventionné en secteur 2 est plafonné à 70 €, même si la consultation a coûté plus cher.
Apportez si possible un document écrit et certifié au moment de la consultation. multipliez les devis : si c'est possible, rencontrez plusieurs professionnels et demandez-leur des devis. Ce sera un argument fort pour négocier un dépassement d'honoraires à la baisse.
Par exemple : La base de remboursement pour une consultation chez un spécialiste atteint 30 €. La sécurité sociale va prendre en charge 70 % de ce tarif, soit 21 %. Si le professionnel de santé pratique des dépassements d'honoraires et facture au patient 50 €, la Sécurité sociale remboursera toujours 21 €.
Admettons par exemple que vos frais de fonctionnement s'élèvent à 2 000 euros par mois. Et vous prévoyez recevoir 50 clients par mois. Le tarif de base pour chaque consultation sera donc de 2000/50, soit 40 euros. Cela ne servira qu'à couvrir vos dépenses.