Concernant les dépassements d'honoraires, tout repose sur le choix de votre mutuelle santé. La sécurité sociale ne vous remboursera jamais les dépassements d'honoraires de vos consultations, quel que soit le tarif ou l'activité de votre professionnel de santé.
Ainsi, si votre mutuelle affiche un taux de remboursement supérieur à 100%, cela signifie que vous serez remboursé des dépassements d'honoraires (en partie ou en totalité). Par exemple, une mutuelle avec un taux de prise en charge de 200% vous rembourse 2 fois la base de remboursement de la Sécurité sociale.
Comme presque toute mutuelle, la prise en charge du ticket modérateur sera faite. Pour le dépassement d'honoraires, si votre mutuelle prévoit un taux de remboursement supérieur à 100 %, vous pourrez être remboursé de tout ou partie du reste à charge.
Les dépassements d'honoraires correspondent à la part des honoraires se situant au-delà de la base de remboursement de l'Assurance Maladie. Ces dépassements ne sont pas pris en charge par le régime obligatoire mais peuvent l'être par la complémentaire si ses garanties le prévoient.
Contacter un agent indépendant pour une solution amiable. Envoyer le dossier au service de réclamation et attendre une réponse en 8 semaines. Recourir au médiateur de la mutuelle si l'assurance ne rembourse pas. Adresser un courrier avec les démarches et les pièces justificatives.
Pour savoir comment votre mutuelle rembourse, consultez votre tableau de garanties. Intégré à tout contrat de complémentaire santé, ce tableau détaille la prise en charge prévue en fonction des catégories de soins.
La mutuelle prend en charge le ticket modérateur, plus l'équivalent d'un deuxième tarif de convention si vous êtes couvert par une garantie à 200 % BR (si la garantie est de 300 % par exemple, vous serez remboursé au maximum trois fois le tarif de convention).
Quel remboursement pour un médecin conventionné secteur 2 ? Le taux de remboursement de l'Assurance maladie pour un médecin conventionné secteur 2, avec ou sans Optam, est fixé à 70 %. Quel que soit le secteur, ce taux est le même à condition que le parcours de soins coordonnés soit respecté.
Pourquoi les dépassements d'honoraires existent-ils ? Estimant que les tarifs conventionnels ne les rémunéraient parfois pas suffisamment, les médecins ont été autorisés, en 1980, à effectuer des dépassements d'honoraires pour leur permettre des revenus plus confortables, sans pour autant endetter la Sécurité sociale.
L'Assurance Maladie rembourse 70 % du tarif d'une consultation généraliste (moins 1 € de participation forfaitaire). A vous de payer les 30 % restants et les dépassements d'honoraires. Pour obtenir le remboursement de ces frais, il vous faut souscrire une complémentaire santé.
Cette feuille de soins sera à faire parvenir à votre caisse primaire d'assurance maladie (CPAM). L'adresse de votre CPAM est disponibles sur ameli.fr dans la rubrique "Adresses et contacts".
En clair ? Sur une consultation d'un médecin conventionné de secteur 1, vous paierez 25€. La Sécurité sociale vous remboursera 70% de ce montant, et votre mutuelle santé 30% pour atteindre 100% du tarif conventionné. Si le médecin pratique le dépassement d'honoraires, celui-ci restera à votre charge.
Avec une surcomplémentaire, vous bénéficiez d'une prise en charge plus importante sur des postes précis, comme l'optique ou dentaire par exemple. Autre avantage : le prix d'une surcomplémentaire santé varie selon le niveau de remboursement dont vous bénéficiez déjà.
un remboursement à 150%, 200%, 300% et même 500% signifie que la base de remboursement sera 1,5 à 5 fois supérieure au tarif de référence. Bien entendu, le montant de votre remboursement ne peut pas dépasser vos dépenses réelles.
Le secteur 1 correspond aux tarifs de base fixés par l'Assurance maladie. Le secteur 2, appelé aussi « secteur conventionné à honoraires libres », concerne les tarifs fixés librement par le professionnel de santé.
À la différence du médecin en secteur 1, le médecin conventionné en secteur 2 a la possibilité de pratiquer des dépassements d'honoraires. Mais ceux-ci doivent être définis « avec tact et mesure ». Le montant du dépassement n'est pas remboursé par l'Assurance maladie.
Le médecin du secteur 2 OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée) est autorisé à pratiquer des honoraires libres, avec des dépassements d'honoraires encadrés. De ce fait, le dépassement d'honoraires est permanent et limité pour faciliter l'accès aux soins des patients.
Apportez si possible un document écrit et certifié au moment de la consultation. multipliez les devis : si c'est possible, rencontrez plusieurs professionnels et demandez-leur des devis. Ce sera un argument fort pour négocier un dépassement d'honoraires à la baisse.
La Sécurité sociale rembourse 80% à 100% de la base de la Sécurité sociale pour les interventions chirurgicales RO (chirurgie, anesthésie). Il restera donc à votre charge le ticket modérateur, et les dépassements d'honoraires sur des sommes qui peuvent être très importantes.
Le Secteur 2 a été instauré par la troisième convention médicale en 1980. Le Premier ministre Raymond Barre, prenant acte de l'incapacité de la Sécurité Sociale de suivre l'évolution des dépenses de santé, proposa aux médecins de choisir un secteur d'exercice où ils seraient libres de leurs tarifs.
162-5-10 du Code de la Sécurité sociale, est égal à 16% des tarifs conventionnels. Par exemple, pour une consultation à 50 € chez un généraliste non conventionné, la Sécurité sociale ne prendra en charge que 16% du tarif conventionnel de 23 €, soit 3,68 €.
Dans le cas d'une garantie à 200%
Votre complémentaire vous rembourse : (200 % x 23 €) – 16,10 € = 29,90 €. Votre reste à charge total est donc de : 55 € – 16,10 € – 29,90 € = 9 €, auquel s'ajoutera la part forfaitaire de 1 €.