Vous avez récemment changé de mutuelle et constatez que vous n'avez plus accès au remboursement automatique de vos frais de santé par votre mutuelle depuis ce changement ? Cela est sûrement causé par la non-déconnexion de votre ancienne mutuelle à la télétransmission.
Si votre mutuelle ne procède toujours pas au remboursement, vous pouvez saisir le médiateur en assurances dont les coordonnées figurent au contrat. Enfin, si le différend persiste, vous pourrez vous tourner vers les juridictions compétentes pour demander à la mutuelle d'exécuter ses obligations.
Dans le cadre d'un remboursement mutuelle, le délai de forclusion, ou délai de prescription, désigne le délai maximum dont vous disposez pour réclamer un remboursement à votre complémentaire santé. Il est de 2 ans à compter du remboursement de l'Assurance Maladie, avec ou sans feuille de soins.
La part prise en charge par l'Assurance maladie est alors versée, sous 5 jours, sur le compte bancaire associé à votre compte d'assuré social. En parallèle, le relevé de remboursement correspondant (ou décompte) est envoyé à votre domicile et mis en ligne sur votre compte Ameli.
A savoir : pour certains actes onéreux, le professionnel de santé va vous transmettre un devis que vous pourrez communiquer à votre mutuelle. Celle-ci vous indiquera alors le montant remboursé par la sécurité sociale, celui pris en charge par la mutuelle et le solde éventuel qui restera à votre charge.
Vous devez simplement présenter votre carte Vitale et votre carte d'assuré fournie par votre mutuelle, compagnie d'assurance ou institution de prévoyance. Le tiers payant est particulièrement répandu dans les officines de pharmacie. Vous n'avez aucune démarche à effectuer ni aucun justificatif à produire.
Dans la pratique, la plupart des commerçants prévoient la possibilité de rembourser, échanger ou faire bénéficier d'un avoir dans un certain délai (quinze à trente jours en général). Vous trouverez cette information sur le ticket de caisse (la facture). Si cette information n'y figure pas, rapprochez-vous du vendeur.
Dans le cadre d'indemnités journalières, le versement a lieu tous les 14 jours en moyenne. Vos relevés de remboursement sont accessibles automatiquement dans votre compte ameli sur le site ameli.fr, ou dans un délai de 4 mois par voie postale si vous n'avez pas de compte ameli.
Pour l'envoi de votre facture à votre mutuelle, deux solutions se présentent : Envoyer un courrier à l'adresse postale de votre mutuelle que vous trouverez sur votre carte de tiers payant ; Télécharger votre facture sur votre espace client afin d'obtenir le remboursement.
Pour obtenir les remboursement de vos frais de santé, vous disposez d'un délai de 2 ans pour nous transmettre vos justificatifs (feuille de soins, facture…), égal à la validité des pièces à fournir.
Feuille de soins papier
En l'absence de carte Vitale (et donc de transmission par le médecin d'une feuille de soins électronique), vous pouvez être remboursé de vos frais de santé en adressant une feuille de soins à votre caisse primaire d'assurance maladie.
Plusieurs causes possibles : la télétransmission n'est pas possible (certains régimes sociaux, certaines caisses) ; vous avez déménagé et vous n'avez pas prévenu votre mutuelle des changements intervenus sur votre carte vitale (Attention : ils ne sont visibles que sur l'attestation papier!
En cas de remboursement Sécu qui tarde ou de remboursement Sécu non reçu, l'assuré doit contacter la caisse de Sécurité sociale dont il dépend. Si l'original de la feuille de soins n'est pas parvenu à la caisse de Sécurité sociale de l'assuré, ce dernier peut demander un duplicata à son médecin.
Si votre mutuelle vous a réglé la part complémentaire, c'est que vos demandes de remboursement ont bien été prises en compte par votre caisse. Des participations forfaitaires et/ou franchises ont cependant pu être prélevées et la part de la sécurité sociale de vos remboursements se retrouve alors à zéro.
C'est-à-dire qu'il peut accepter de vous rembourser, mais aussi vous imposer un avoir. En revanche, vous pouvez refuser un avoir si l'objet est dangereux et retiré de la vente. Le professionnel doit alors vous rembourser intégralement.
Si vous avez souscrit une complémentaire santé, la plupart du temps, vous serez remboursé directement sur votre compte bancaire après la prise en charge de la CPAM. En effet, les mutuelles santé proposent un service de télétransmission.
Sachez qu'aucune loi n'oblige le magasin à vous rembourser si le produit acheté ne présente pas de défaut. En effet, ce type d'achat est considéré comme un accord immédiat entre le commerçant et l'acheteur ne pouvant pas faire l'objet d'une rétractation. Il est donc considéré comme définitif.
Délai de carence d'une mutuelle : définition
Le délai de carence est un laps de temps suivant la souscription du contrat, pendant lequel l'assuré ne perçoit pas de remboursement pour ses frais de santé.
En cas de tiers payant, les sommes correspondantes seront récupérées ultérieurement par l'Assurance Maladie. Pour être bien remboursé, pensez à choisir et à déclarer votre médecin traitant.
L'Assurance Maladie vous permet de suivre vos remboursements avec les relevés adressés par courrier ou via votre compte ameli.
Si cela n'est pas toujours obligatoire, il peut être nécessaire de transmettre votre devis à votre mutuelle santé pour vous assurer que vous serez bien remboursé. Lors de la souscription d'une mutuelle santé, vous recevez un tableau de garanties. Celui-ci vous permet de connaître le montant de vos remboursements.
Tous les bénéficiaires de l'Assurance maladie sont remboursés partiellement des frais de consultation d'un médecin. Hors parcours de soins, le taux de remboursement est de 30 % du tarif conventionnel : Tarif sur la base duquel s'effectue le calcul pour le remboursement d'un acte médical par l'Assurance maladie.
Votre médecin traitant va établir une demande de prise en charge en ALD pour les soins et les traitements liés à votre maladie. Pour ce faire, il complète un formulaire appelé « protocole de soins ».