Les consultations chez les médecins généralistes sont remboursées à hauteur de 70 % par la sécurité sociale dès lors que le patient a bien déclaré un médecin traitant. Si ce n'est pas le cas, le patient est considéré hors parcours de soins et ne bénéficie donc que d'une prise en charge de 30 % sauf exceptions.
Cette minoration de remboursement peut avoir été engendrée par la récupération de participations forfaitaires ou franchises médicales. Vous pouvez le vérifier en accédant au détail de ce remboursement depuis la rubrique "Mes paiements" de votre compte ameli.
La Base de remboursement sert de référence à la Sécurité sociale et à votre mutuelle pour le remboursement de vos prestations médicales. Comprendre son utilité permet d'y voir plus clair dans le fonctionnement de l'Assurance maladie. Mais il s'agit d'un indicateur difficile à déchiffrer sans les bonnes explications.
Le calcul est toujours le même pour un remboursement de 150% sur la base de remboursement de la Sécurité sociale : multipliez le tarif conventionné par 150%. Sur une consultation de médecin conventionné à 25€, vous serez remboursé à 70% par la Sécurité sociale, complétés de 80% par la mutuelle pour atteindre 200%.
Offre de soins et tarification
Une demande de prise en charge par la Sécurité sociale à hauteur de 100 % peut être motivée par les caractéristiques de votre maladie qui nécessitent des soins récurrents et onéreux. Votre situation financière peut également être invoquée dans le cadre d'une demande de prise en charge.
La Sécurité sociale vous rembourse alors sur la base de remboursement de 193,50 € par semestre (avec au maximum 6 semestres de traitement). Le taux de remboursement est de 100 %.
La BRSS, c'est quoi ? La BRSS, Base de remboursement de la Sécurité sociale, est un tarif de référence servant à calculer le montant du remboursement de l'Assurance maladie. Une BRSS est attribuée à chaque dépense de santé prise en charge par le régime obligatoire.
C'est simple ! Le remboursement sera égal à la base de remboursement (BRSS) multiplié par le taux de remboursement (moins la participation forfaitaire). Par exemple, pour la consultation d'un médecin généraliste de secteur 1, la BRSS est fixée à 25 euros.
Quel remboursement pour un médecin conventionné secteur 2 ? Le taux de remboursement de l'Assurance maladie pour un médecin conventionné secteur 2, avec ou sans Optam, est fixé à 70 %. Quel que soit le secteur, ce taux est le même à condition que le parcours de soins coordonnés soit respecté.
Votre mutuelle vous verse donc 6,50€ pour une consultation d'un généraliste de secteur 1. un remboursement à 150%, 200%, 300% et même 500% signifie que la base de remboursement sera 1,5 à 5 fois supérieure au tarif de référence. Bien entendu, le montant de votre remboursement ne peut pas dépasser vos dépenses réelles.
Par exemple, une consultation chez un médecin généraliste conventionné secteur 1 coûte 25 euros. Ce prix sert de base pour le calcul de remboursement. Un taux de 70 % est appliqué, ce qui fait que le remboursement de la Sécurité Sociale s'élève à 16,50 €. Le reste de la somme est à la charge de l'assuré.
Saisir le tribunal judiciaire (TJ) (pôle social)
Vous pouvez contester auprès du TJ (pôle social) toute décision prise par la commission de recours amiable (CRA) ou par la commission médicale de recours amiable (CMRA). Le TJ compétent est spécialement désigné et dépend votre domicile.
Le remboursement des sommes perçues à tort peut être réclamé sur une période de 5 ans.
Par exemple, pour une consultation chez le médecin :
Sur ce montant, l'Assurance Maladie vous rembourse 70 %, soit 17,50 €. Le montant du ticket modérateur est de 30 %, soit 7,50 €. Toutefois, vous devrez payer 1 € au titre de la participation forfaitaire.
Par exemple, pour une consultation chez votre médecin traitant généraliste : la consultation est remboursée à 70 % du tarif de base, qui est de 25 €, soit 17,50 €. C'est à ce montant que l'on soustrait la participation forfaitaire d'1 €. Le montant remboursé par l'Assurance Maladie sera donc de 16,50 €.
Pour télécharger votre attestation de droits, vous devez vous rendre dans la rubrique "Mes démarches en 2 clics" de votre compte ameli. Vous pourrez alors télécharger votre attestation de droits en y faisant apparaître l'information relative à votre prise en charge.
La réception de la feuille de soins par la CPAM déclenche le processus de remboursement. C'est la Sécurité sociale qui intervient en premier lieu. La part prise en charge par l'Assurance maladie est alors versée, sous 5 jours, sur le compte bancaire associé à votre compte d'assuré social.
Les deux principaux modes de remboursement sont : - l'emprunt à annuité constante, - l'emprunt à amortissement constant. L'emprunt à annuité (ou mensualité) constante est le plus courant.
Comment savoir si je suis en ALD ? Seul votre médecin traitant est apte à rédiger une demande de prise en charge ALD. Pour ce faire, il élabore un protocole de soins qu'il envoie à l'Assurance Maladie pour approbation. Pour savoir si vous êtes en ALD, vous pouvez donc vous adresser à l'un ou à l'autre.
On appelle donc cette liste ALD 30. Il s'agit des affections suivantes : Accident vasculaire cérébral invalidant. Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques.
La reconnaissance en affection de longue durée (ALD) de votre maladie permet un remboursement à 100% (dans la limite du plafond de remboursement) de vos soins et traitements en lien avec votre maladie. Certains frais restent néanmoins à votre charge. Les soins qui ne sont pas liés à l'ALD sont remboursés normalement.
La Base de Remboursement de la Sécurité sociale pour un spécialiste est de 25€. Ainsi être remboursé à : 100% BR signifie que vous serez remboursé (Mutuelle + Sécurité sociale) au total de 24€ (soit 25€ - 1€ de participation forfaitaire) sur les 50€ réellement déboursés.
Les indemnités journalières (IJ) sont égales à 50 % du salaire journalier de base. Si vous êtes payé au mois, votre salaire journalier de base est égal au total des 3 derniers salaires bruts perçus avant l'arrêt de travail, divisé par 91,25.