La Sécurité sociale rembourse 70% du tarif conventionné, moins le 1 euro forfaitaire, soit 16,50 euros. Dans le cas d'une mutuelle ou complémentaire santé remboursant à 100%, cette dernière va se baser sur la base de remboursement de la Sécu afin de calculer la somme qu'elle prend en charge. Soit 100% x 25€ = 25 euros.
Si vous êtes assuré au Régime Général, la Sécurité Sociale prendra à sa charge 70% du tarif de convention, soit, 84€. Si votre mutuelle propose un remboursement à 300% (part Sécurité Sociale incluse), il suffit d'effectuer le calcul suivant : 120 x 300% = 360€.
Une mutuelle ayant un niveau de remboursement à 100% BR pour un généraliste prendra en charge la différence, soit 25 - (16,50+1) = 7,50€. Cette différence entre le tarif prévu par la Sécurité Sociale et le pourcentage qu'elle rembourse s'appelle le ticket modérateur.
Cela signifie que vous serez remboursé au maximum à hauteur de 50€ (25€ * 200%). Votre mutuelle prendra alors totalement en charge votre consultation à 40€ (moins 1 euro de participation).
Comment calculer 150% du BR ? Le calcul est toujours le même pour un remboursement de 150% sur la base de remboursement de la Sécurité sociale : multipliez le tarif conventionné par 150%.
Pour savoir comment votre mutuelle rembourse, consultez votre tableau de garanties. Intégré à tout contrat de complémentaire santé, ce tableau détaille la prise en charge prévue en fonction des catégories de soins.
Dans le cas d'une garantie à 200%
Votre complémentaire vous rembourse : (200 % x 23 €) – 16,10 € = 29,90 €.
Les consultations chez les médecins généralistes sont remboursées à hauteur de 70 % par la sécurité sociale dès lors que le patient a bien déclaré un médecin traitant. Si ce n'est pas le cas, le patient est considéré hors parcours de soins et ne bénéficie donc que d'une prise en charge de 30 % sauf exceptions.
Une bonne mutuelle santé peut prendre en charge les dépassements d'honoraires de vos consultations. Il est important de choisir celle qui vous correspond le mieux.
Quel remboursement pour un médecin conventionné secteur 2 ? Le taux de remboursement de l'Assurance maladie pour un médecin conventionné secteur 2, avec ou sans Optam, est fixé à 70 %. Quel que soit le secteur, ce taux est le même à condition que le parcours de soins coordonnés soit respecté.
Questions fréquentes sur le 400 BR de la mutuelle
La mutuelle 400 % hospitalisation est un contrat de complémentaire santé. Il permet de bénéficier d'un remboursement à hauteur de 400 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour un acte de chirurgie ou des frais de séjour.
La BRSS, c'est quoi ? La BRSS, Base de remboursement de la Sécurité sociale, est un tarif de référence servant à calculer le montant du remboursement de l'Assurance maladie. Une BRSS est attribuée à chaque dépense de santé prise en charge par le régime obligatoire.
La base de remboursement est le tarif de référence fixé par l'Assurance Maladie pour chaque prestation de santé qu'elle prend en charge. Tous les remboursements de la Sécurité sociale sont calculés à partir de cette base, à laquelle est appliqué un taux de remboursement.
La Sécurité sociale vous rembourse alors sur la base de remboursement de 193,50 € par semestre (avec au maximum 6 semestres de traitement). Le taux de remboursement est de 100 %.
PMSS 2023 et mutuelle santé
Par exemple, sur votre tableau de garanties, vous découvrirez que la chambre particulière est remboursée à hauteur de 1,5 % du PMSS par jour. En prenant en compte le PMSS 2023, cela signifie que votre remboursement journalier atteint 54,99 € (3 666 x 1,5 %).
Plusieurs raisons peuvent expliquer pourquoi votre complémentaire santé ne vous rembourse pas automatiquement. Votre assurance santé ne dispose pas du tiers payant. Ainsi, vous devez demander vous-même le remboursement de vos frais de santé. Votre demande de remboursement ne rentre pas dans le cadre de votre contrat.
Apportez si possible un document écrit et certifié au moment de la consultation. multipliez les devis : si c'est possible, rencontrez plusieurs professionnels et demandez-leur des devis. Ce sera un argument fort pour négocier un dépassement d'honoraires à la baisse.
Vous serez ainsi mieux loti chez les mutuelles - Maif, Macif, Aésio, etc - qui ont reversé 81% des cotisations à leurs assurés, ou les instituts de prévoyance - AG2R La Mondiale, Malakoff Humanis - qui ont même poussé la redistribution à 86%.
Par exemple, pour une consultation chez le médecin :
Sur ce montant, l'Assurance Maladie vous rembourse 70 %, soit 17,50 €. Le montant du ticket modérateur est de 30 %, soit 7,50 €. Toutefois, vous devrez payer 1 € au titre de la participation forfaitaire.
A partir du 1er janvier 2021, l'offre 100% Santé, que ce soit en audiologie, en optique ou en dentaire, est désormais accessible à tous les Français bénéficiant d'une complémentaire santé responsable* (soit actuellement 95% des contrats vendus sur le marché) ou de la Complémentaire santé solidaire (C2S).
Dans le cadre de ce type d'offres, vous recevez l'intégralité de la somme dépensée pour payer votre produit, non pas sous la forme d'un virement en cash, mais sous la forme d'un bon d'achat vous permettant de consommer à nouveau dans la même enseigne.
Pour connaître le montant précis de la cotisation mutuelle à la charge du salarié, il faut regarder la ligne Complémentaire santé de la fiche de paie, et la colonne Part employé.
La Sécurité sociale rembourse 80% à 100% de la base de la Sécurité sociale pour les interventions chirurgicales RO (chirurgie, anesthésie). Il restera donc à votre charge le ticket modérateur, et les dépassements d'honoraires sur des sommes qui peuvent être très importantes.
La base reconstituée est de 193.50 euros par semestre qui représente 100 % du taux de remboursement. Cette base n'est plus remboursée après 16 an par les régimes de santé. En revanche elle est utilisée par les chirurgiens dentistes pour établir les devis à leurs patients de plus de 16 ans.