La composition du dossier de soins
La fiche administrative et de consentement : elle regroupe toutes les informations du patient tels que ses antécédents, ses coordonnées, son entourage. la fiche traitement : elle répertorie les traitements en cours du patients avec le détail des prises et des observations.
Les professionnels paramédicaux peuvent écrire dans le dossier de soins le motif d'hospitalisation, voire le diagnostic médical, en contrôlant la fiabilité des informations auprès du médecin ou dans le dossier médical.
Il est un outil de communication, de coordination et d'information entre les acteurs de soins et avec les patients. Il permet de suivre et de comprendre le parcours hospitalier du patient.
La demande du patient doit être adressée au professionnel concerné : directement au professionnel libéral (par exemple, le dentiste pour un dossier dentaire) ou au responsable de l'établissement de santé (hôpital par exemple).
L'onglet « Patients (correspondants) » regroupe tous les patients pour lesquels le professionnel connecté est un correspondant. ➋ Cliquez sur « Nouveau dossier », ➌ Vous obtenez une fenêtre « Annuaire patient », ➍ Recherchez puis sélectionnez le patient pour lequel vous souhaitez créer un dossier.
1112-7 du code de la santé publique, le dossier médical constitué dans l'établissement de santé doit être conservé pendant vingt ans à compter de la date du dernier séjour ou de la dernière consultation externe du patient dans l'établissement (cf. note 1) .
leurs observations médicales; leurs diagnostics; toute information pouvant compliquer ou influencer les soins à fournir.
Un diagnostic infirmier est un jugement clinique concernant une réaction humaine aux problèmes de santé / aux processus de vie, ou une prédisposition à cette réaction d'une personne, d'un proche aidant, d'une famille, d'un groupe ou d'une collectivité.
Le diagnostic infirmier prend en compte des besoins immédiats, comme des besoins éventuels, en mesurant les risques liés à un traitement, la réaction du patient face à la prise en charge et à l'évolution de ses signes cliniques.
Le dossier du patient est constitué pour chaque personne hospitalisée dans un établissement de santé public ou privé. Il est composé d'un dossier administratif, du dossier médical du patient, du dossier de soins infirmiers (ou autres professionnels de santé).
Article R. 1112-3 du CSP : "Chaque pièce du dossier est datée et comporte l'identité du patient avec son nom, son prénom, sa date de naissance ou son numéro d'identification, ainsi que l'identité du professionnel de santé qui a recueilli ou produit les informations."
- Accueillir le patient par une formule de politesse et un sourire. - Se présenter en donnant son nom et sa fonction. - S'enquérir et vérifier l'identité du patient en lui faisant épeler son nom et prénom et décliner sa date de naissance. le nom de la personne de confiance et de la personne à prévenir).
Les étapes de la démarche de soins sont l'évaluation initiale, le diagnostic infirmier, la planification, l'intervention et la réévaluation.
La fiche de patient remarquable doit contenir en plus des informations basiques, des notions sur : la maladie grave, le traitement suivi et les crises survenues depuis que la maladie a été détectée chez le patient.
Qu'est-ce qu'un “bon classement” ? Un bon classement permet gain de temps et économie. A contrario, l'égarement d'un document peut coûter cher en temps de recherche et/ou avoir un coût sonnant et trébuchant pour l'obtention d'un duplicata (par exemple pour les factures Orange ou pour les documents bancaires).
La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé est la première loi qui consacre le droit du patient de prendre des décisions concernant sa santé et l'obligation des soignants de créer toutes les conditions pour éclairer ces décisions.
D'après le Code du patrimoine, les archives doivent être détruites sous le contrôle technique de la direction générale des patrimoines et du service interministériel des archives de France. Cette disposition s'applique à toutes les archives médicales qu'elles soient en version numérique ou en version papier.
Mon espace santé est un nouveau service public numérique pour gérer vos données de santé. Il vous permet de stocker vos informations médicales et les partager avec les professionnels de santé qui vous soignent en respectant votre consentement. Vous y retrouvez le contenu de votre dossier médical partagé (DMP).
Pour accéder directement à votre DMP, vous devez disposer d'un compte d'accès. Ce compte, habituellement créé en même temps que le DMP, comprend un identifiant de connexion, un mot de passe et un canal de réception du code d'accès à usage unique. L'identifiant de connexion comportant 4 lettres et 4 chiffres.
VOUS AVEZ LE CONTRÔLE
C'est vous qui décidez qui peut accéder et alimenter votre DMP. Vos médecins, laboratoires d'analyses médicales, établissements de santé n'ajoutent des informations dans votre DMP qu'avec votre accord. Vous pouvez également ajouter vous-mêmes des documents médicaux.