** DPTAM : Dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée : contrats mis en place entre l'Assurance maladie et les syndicats de médecins dans lesquels les médecins adhérents s'engagent notamment à limiter leurs dépassements d'honoraires : OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée) ou OPTAM-CO (option pratique tarifaire ...
Comment savoir si mon médecin est adhérent au DPTAM, OPTAM ou OPTAM-CO ? Vous saurez si votre médecin adhère au Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) en consultant l'annuaire des professionnels de santé de l'Assurance Maladie. Cliquez sur ce lien pour y accéder.
Ainsi, si votre mutuelle affiche un taux de remboursement supérieur à 100%, cela signifie que vous serez remboursé des dépassements d'honoraires (en partie ou en totalité). Par exemple, une mutuelle avec un taux de prise en charge de 200% vous rembourse 2 fois la base de remboursement de la Sécurité sociale.
L'assurance santé prévoit la prise en charge des dépassements d'honoraires. Les formules de base remboursent 100% (soit 30% à elle seule) de la Base de Remboursement de la Sécurité sociale.
Si vous consultez un médecin de secteur 2, imaginons qu'il applique, non pas un tarif de 25 €, mais cette fois de 50 €. La Sécurité sociale va toujours vous rembourser 16,50 €. Si votre mutuelle rembourse les consultations à 100 %, elle remboursera 7,50 €. Votre reste à charge est donc de 25 €.
Si le patient ne souhaite pas payer ces dépassements d'honoraires, il peut demander à ce médecin les coordonnées d'un confrère conventionné en secteur 1 ou consulter la liste des praticiens disponibles sur le site Ameli.fr.
Pourquoi les dépassements d'honoraires existent-ils ? Estimant que les tarifs conventionnels ne les rémunéraient parfois pas suffisamment, les médecins ont été autorisés, en 1980, à effectuer des dépassements d'honoraires pour leur permettre des revenus plus confortables, sans pour autant endetter la Sécurité sociale.
Le secteur 1 correspond aux tarifs de base fixés par l'Assurance maladie. Le secteur 2, appelé aussi « secteur conventionné à honoraires libres », concerne les tarifs fixés librement par le professionnel de santé.
C'est très simple : la Sécurité sociale ne rembourse pas les dépassements d'honoraires. Elle ne prend en charge qu'un pourcentage du tarif de convention : 70 % dans le cas d'une consultation (- 1 € de participation forfaitaire). Vous devez donc payer les 30 % restants ainsi que les dépassements d'honoraires.
pour un ophtalmologue de secteur 1 ou adhérent à l'OPTAM, vous êtes remboursé à hauteur de 30 % de 25 €, soit 6,50 € ; pour un ophtalmo de secteur 2, vous êtes remboursé à hauteur de 30 % de 23 €, soit 5,90 €.
Le montant des éventuels dépassements d'honoraires reste à la charge du patient. La consultation peut être supérieure à 25 €, chez un généraliste ou un spécialiste, mais la base du remboursement est de 25 € (prix d'une consultation en secteur 1). Vous serez remboursé 16,50 €, une fois déduit le forfait de 1 €.
Dans le cas d'une consultation chez un médecin spécialiste de Secteur 2 sans contrat Optam, pour un tarif de 33 €, la base de remboursement est de 23 €. Dans le cas d'une consultation chez un médecin spécialiste de Secteur 2 avec un contrat Optam, pour un tarif de 33 €, la base de remboursement est de 28 €.
Qu'est-ce que le DPTM ? Il s'agit d'un contrat signé entre l'Assurance maladie et des médecins qui adhèrent aux dispositifs mis en place pour mieux encadrer les tarifs pratiqués : le Contrat d'accès aux soins (CAS) ou l'Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM).
Lorsque l'infirmière consulte à domicile, le remboursement Sécu s'élève à 60 % du tarif de convention. Des majorations peuvent être appliquées en sus du prix de la consultation : Indemnité forfaitaire de déplacement : 2,50 €
La différence principale, c'est qu'en adhérant à l'OPTAM-CO ils peuvent appliquer les mêmes niveaux de majorations en K et J que les praticiens secteur I, mais ne peuvent alors pas bénéficier de la rémunération spécifique des praticiens adhérents à l'OPTAM.
Le coût d'un scanner varie généralement aux alentours de 150€. En revanche, le coût d'une IRM est plus élevé, il varie entre 380 et 500€.
Mais où trouver une liste des médecins OPTAM ? Le moyen le plus rapide et accessible à tous est l'annuaire santé d'Ameli qui indique si le professionnel est signataire OPTAM. Il est alors possible d'effectuer des recherches selon la spécialité et la situation géographique.
Vingt ans après l'arrivée de la carte Vitale, des milliers de médecins refusent encore de l'utiliser. Parmi les raisons invoquées: la déresponsabilisation des patients, le refus d'investir dans l'informatique... Pour l'instant, l'Assurance maladie n'envisage pas de sanctionner ces réfractaires.
Les médecins non conventionnés n'ont pas signé la convention médicale. Ils pratiquent des tarifs totalement libres, avec dépassement d'honoraires. Ce sont les médecins dits « en secteur 3 ». Le remboursement Sécu de leurs consultations est minime.
Vous pouvez consulter directement un gynécologue, un ophtalmologiste, un psychiatre, un chirurgien-dentiste ou une sage-femme.
Apportez si possible un document écrit et certifié au moment de la consultation. multipliez les devis : si c'est possible, rencontrez plusieurs professionnels et demandez-leur des devis. Ce sera un argument fort pour négocier un dépassement d'honoraires à la baisse.
Tous vos soins dispensés dans le cadre de l'ALD sont donc remboursés aux taux habituels de la sécurité sociale. Cette ALD "non exonérante" vous permet de bénéficier d'un arrêt de travail de plus de 6 mois et de la prise en charge de vos transports en lien avec l'ALD.
Les dépassements d'honoraires ne sont pas systématiques et dépendent du secteur du professionnel de santé que vous consultez : secteur 1, 2 et 3. Ils sont de plus en plus fréquents et non remboursés par l'Assurance Maladie, alors soyez prudents ! Heureusement pour le porte-feuille, ils sont régi par un cadre légal.