Lorsque vous consultez un médecin, le tarif de la consultation varie selon que le médecin est conventionné : Médecin qui a signé une convention où il s'engage à respecter les tarifs de l'Assurance maladie ou non conventionné et de son secteur d'activité (secteur 1 ou 2).
Un médecin de secteur 3, médecin généraliste comme spécialiste, est dit non conventionné car il applique ses honoraires de façon entièrement libre et les dépassements peuvent être conséquents. La prise en charge de la Sécurité sociale pour une consultation chez un médecin de secteur 3 est très faible.
Établi par arrêté interministériel, la base de remboursement d'un médecin non conventionné ne s'élève en effet qu'à 16 % des honoraires. En revanche, il est de 70 % dans le cas d'un tarif conventionné.
Le secteur 1 correspond aux tarifs de base fixés par l'Assurance maladie. Le secteur 2, appelé aussi « secteur conventionné à honoraires libres », concerne les tarifs fixés librement par le professionnel de santé.
Les médecins non conventionnés n'ont pas signé la convention médicale. Ils pratiquent des tarifs totalement libres, avec dépassement d'honoraires. Ce sont les médecins dits « en secteur 3 ». Le remboursement Sécu de leurs consultations est minime.
Lorsque vous consultez un médecin, le tarif de la consultation varie selon que le médecin est conventionné : Médecin qui a signé une convention où il s'engage à respecter les tarifs de l'Assurance maladie ou non conventionné et de son secteur d'activité (secteur 1 ou 2).
Si vous consultez un médecin de secteur 2, imaginons qu'il applique, non pas un tarif de 25 €, mais cette fois de 50 €. La Sécurité sociale va toujours vous rembourser 16,50 €. Si votre mutuelle rembourse les consultations à 100 %, elle remboursera 7,50 €. Votre reste à charge est donc de 25 €.
Si le patient ne souhaite pas payer ces dépassements d'honoraires, il peut demander à ce médecin les coordonnées d'un confrère conventionné en secteur 1 ou consulter la liste des praticiens disponibles sur le site Ameli.fr.
Ainsi, si votre mutuelle affiche un taux de remboursement supérieur à 100%, cela signifie que vous serez remboursé des dépassements d'honoraires (en partie ou en totalité). Par exemple, une mutuelle avec un taux de prise en charge de 200% vous rembourse 2 fois la base de remboursement de la Sécurité sociale.
L'annuaire ameli référence tous les professionnels de santé, en secteurs 1 et 2. Il permet de connaître les tarifs pratiqués, si le médecin, le professionnel de santé ou l'établissement de soins accepte ou non la carte Vitale, s'il a signé un contrat d'accès aux soins.
Comment savoir si un médecin est conventionné en secteur 1 ou 2 ? L'Assurance maladie a mis en ligne sur son site un annuaire des professionnels de santé indiquant dans quel secteur ils se trouvent et les tarifs qu'ils appliquent, et s'ils sont adhérents ou non à l'Optam ou à l'Optam Co.
Dans le cas d'une consultation chez un médecin spécialiste de Secteur 2 sans contrat Optam, pour un tarif de 33 €, la base de remboursement est de 23 €. Dans le cas d'une consultation chez un médecin spécialiste de Secteur 2 avec un contrat Optam, pour un tarif de 33 €, la base de remboursement est de 28 €.
Le généraliste, l'ophtalmologiste conventionné ou le gynécologue conventionné du secteur 2 peut appliquer un tarif de 30, 40 ou 50 euros, mais le remboursement sera toujours de 70 % sur la base d'une consultation à 23 euros. Les dépassements d'honoraires à votre charge peuvent vite représenter une lourde somme.
Le conventionnement a de nombreux avantages, tant pour le patient que pour le médecin. En plus de l'avantage financier pour le médecin, il permet aux patients d'avoir accès à des soins de qualité à un prix accessible.
Le médecin conventionné est celui qui pratique les honoraires prévus par la convention. Dans ce cas, vous ne payez alors que ce qu'on appelle le ticket modérateur, c'est-à-dire la différence entre le montant remboursé par la mutualité et les honoraires fixés par la convention.
Néanmoins, un patient peut choisir son praticien en fonction de deux types de médecins conventionnés secteur 2. Le médecin du secteur 2 OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée) est autorisé à pratiquer des honoraires libres, avec des dépassements d'honoraires encadrés.
AMIS : remboursement aux frais réels pour les frais médicaux, SWISSLIFE ma formule : remboursement jusqu'à 400 % pour les consultations chez les généralistes et spécialistes.
Le coût d'un scanner varie généralement aux alentours de 150€. En revanche, le coût d'une IRM est plus élevé, il varie entre 380 et 500€.
pour un ophtalmologue de secteur 1 ou adhérent à l'OPTAM, vous êtes remboursé à hauteur de 30 % de 25 €, soit 6,50 € ; pour un ophtalmo de secteur 2, vous êtes remboursé à hauteur de 30 % de 23 €, soit 5,90 €.
Cette ALD "non exonérante" vous permet de bénéficier d'un arrêt de travail de plus de 6 mois et de la prise en charge de vos transports en lien avec l'ALD. Si vous êtes en arrêt de travail pour longue maladie, vous pouvez percevoir des indemnités journalières au-delà du 6e mois, si votre état de santé le justifie.
En revanche, si vous ne déclarez pas de médecin traitant, ou si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés (par exemple en consultant de vous-même un spécialiste), vous serez moins bien remboursé par l'Assurance Maladie.
Le dépassement d'honoraires correspond à la différence entre cette tarification conventionnelle et le tarif pratiqué par le professionnel de santé. C'est ce barème de référence qui permet à la Sécurité Sociale d'établir les remboursements dus aux assurés.
Quel est le prix d'une consultation chez un cardiologue ? Si vous consultez un cardiologue conventionné secteur 1, le tarif est de 51 €(1) . Pour un cardiologue de secteur 2, ses honoraires sont libres.
Pour savoir si votre praticien est adhérent à l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) ou à l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie & Obstétrique (OPTAM-CO), il suffit de consulter le site de l'Assurance Maladie. Si c'est le cas, la mention “Honoraires avec dépassements maîtrisés (OPTAM)” s'affiche.