Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ; Les correspondances échangées entre professionnels de santé ; Les directives anticipées ou, le cas échéant, la mention de leur existence ainsi que les coordonnées de la personne qui en est détentrice.
Le dossier du patient est constitué pour chaque personne hospitalisée dans un établissement de santé public ou privé. Il est composé d'un dossier administratif, du dossier médical du patient, du dossier de soins infirmiers (ou autres professionnels de santé).
Toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé, c'est à dire à toutes les données qui sont formalisées et ont contribué à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d'une action de prévention, ou ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels de santé, notamment les ...
La composition du dossier de soins
La fiche administrative et de consentement : elle regroupe toutes les informations du patient tels que ses antécédents, ses coordonnées, son entourage. la fiche traitement : elle répertorie les traitements en cours du patients avec le détail des prises et des observations.
Peuvent solliciter le dossier médical en qualité d'ayant droit : • la personne ayant l'autorité parentale (Mineur), • les héritiers, • les ascendants et les descendants, • les parents collatéraux, • le conjoint survivant, • le concubin, • le partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité (PACS).
Il appartient à l'assuré, qui a accès à son dossier médical, de communiquer les éléments médicaux en rapport avec l'état de santé à l'origine de son arrêt de travail ou de son invalidité ainsi que les informations permettant au médecin conseil de l'assurance d'apprécier la durée de son incapacité.
La Cour suprême a établi principalement que le dossier médical en tant que support appartient au médecin, mais que le patient a le droit général d'avoir accès à l'information contenue dans son dossier.
Accueillir le patient
saluer le patient et s'assurer de son identité si c'est un nouveau patient ; se présenter et préciser son rôle ; faire preuve d'intérêt envers son patient et être attentif à son confort.
leurs observations médicales; leurs diagnostics; toute information pouvant compliquer ou influencer les soins à fournir.
Le dossier médical
Un médecin, un kinésithérapeute, un hôpital ou une clinique ouvrent un dossier médical au nom du patient, à la suite des consultations, examens, interventions qu'il a subi. Chaque professionnel de santé détient donc un dossier par patient.
Si vous êtes loin de chez vous (éloignement géographique, vacances), vous pouvez consulter un autre médecin que votre médecin traitant. Ce médecin cochera alors la case « Hors résidence » sur la feuille de soins.
Avec Mon espace santé, chaque assuré a plus que jamais la main sur sa santé. Dans la rubrique « Paramètres », l'utilisateur peut définir l'accès à ses données comme il le souhaite. C'est lui qui autorise les professionnels de santé à consulter ses documents.
Les limites du papier sont atteintes avec parfois un dossier mal structuré, mal classé, illisible, introuvable ou difficile d'accès de par un archivage externalisé.
Le dossier du patient assure la traçabilité de toutes les actions effectuées. Il est un outil de communication, de coordination et d'information entre les acteurs de soins et avec les patients. Il permet de suivre et de comprendre le parcours hospitalier du patient.
Le dossier de soins infirmiers est défini comme « un document unique et individualisé regroupant l'ensemble des informations concernant la personne soignée. Il prend en compte l'aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel du soin. Il comporte le projet de soins qui devra être établi avec la personne soignée.
Pour le classement des divers documents du dossier médical, le Collège recommande de les regrouper par catégories : sommaire du dossier, liste des médicaments, observations médi- cales, rapports de consultation, rapports d'anatomopathologie, rapports de cytologie, etc.
Le patient lui-même, Son tuteur, si le patient est majeur sous tutelle (une personne sous curatelle peut consulter elle-même son dossier) Son médecin si le patient l'a choisi comme intermédiaire.
Le dossier médical partagé (DMP) est un espace de stockage sécurisé de vos données personnelles médicales (ordonnances, comptes rendus d'hospitalisation ou d'examens biologiques, etc.). Il vous permet de partager ces informations avec les professionnels de santé qui vous suivent.
Interrogatoire du patient (motif de consultation, allergies, recueil des antécédents personnels et familiaux, activités professionnelles et quotidiennes) Examen général (poids, taille, aspect cutané…) Examen par organes, appareils et systèmes. Prescription d'examens complémentaires (si nécessaire)
. Article L. 1111-6 du Code de la santé publique : « Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, et qui seraconsultée au cas où elle-même serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin.
Un certificat médical engage la responsabilité du médecin signataire. - Il doit donc comporter ses nom et adresse et être signé de sa main ; - Il doit être lisible et daté.
La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé est la première loi qui consacre le droit du patient de prendre des décisions concernant sa santé et l'obligation des soignants de créer toutes les conditions pour éclairer ces décisions.