Les limites du papier sont atteintes avec parfois un dossier mal structuré, mal classé, illisible, introuvable ou difficile d'accès en raison d'un archivage externalisé.
Article R. 1112-3 du CSP : "Chaque pièce du dossier est datée et comporte l'identité du patient avec son nom, son prénom, sa date de naissance ou son numéro d'identification, ainsi que l'identité du professionnel de santé qui a recueilli ou produit les informations."
Différents dossiers médicaux coexistent : dossier médical établi dans un établissement de santé public ou privé, dossier ou fiche d'observation... Le dossier du patient contient les informations essentielles sur sa santé.
Le dossier médical mentionné à l'article R. 1112-2 est conservé pendant une durée de vingt ans à compter de la date du dernier séjour de son titulaire dans l'établissement ou de la dernière consultation externe en son sein.
Le dossier de soins est un document légal et durable avec une valeur juridique. Tout ce qui n'est pas écrit, n'est pas fait dit le législateur (législation issue du Code de la Santé Publique). Article R4311-3 : L'infirmière est responsable de la tenue du dossier de soins infirmiers.
Le dossier du patient assure la traçabilité de toutes les actions effectuées. Il est un outil de communication, de coordination et d'information entre les acteurs de soins et avec les patients. Il permet de suivre et de comprendre le parcours hospitalier du patient.
La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé est la première loi qui consacre le droit du patient de prendre des décisions concernant sa santé et l'obligation des soignants de créer toutes les conditions pour éclairer ces décisions.
Cette conservation ira entre 10 ans et 30 ans après la sortie de l'usager de l'établissement (décès ou changement d'établissement). Il peut sembler commode d'informatiser les dossiers de l'usager.
Si la personne titulaire du dossier décède moins de dix ans après son dernier passage dans l'établissement, le dossier doit être conservé pendant une durée de dix ans à compter de la date de son décès.
leurs observations médicales; leurs diagnostics; toute information pouvant compliquer ou influencer les soins à fournir.
La Cour suprême a établi principalement que le dossier médical en tant que support appartient au médecin, mais que le patient a le droit général d'avoir accès à l'information contenue dans son dossier.
Un certificat médical engage la responsabilité du médecin signataire. - Il doit donc comporter ses nom et adresse et être signé de sa main ; - Il doit être lisible et daté.
Le dossier du patient est constitué pour chaque personne hospitalisée dans un établissement de santé public ou privé. Il est composé d'un dossier administratif, du dossier médical du patient, du dossier de soins infirmiers (ou autres professionnels de santé).
Pour structurer les informations dans un dossier médical, vous allez devoir adopter une méthode de classement. Comme dans une bibliothèque, cette méthode de classement est utile pour vous aider à retrouver facilement l'information. Vos résultats biologiques (prises de sang, analyses d'urine, tests PCR…)
Le dossier de soins est un outil fortement utile pour les IDEL. Il vous permet de retracer le suivi du patient, de A à Z, et assure une traçabilité dans la prise en charge.
Utilité d'un dossier patient informatisé
Informatiser un dossier de santé permet : De faciliter la coordination des soins entre les différents professionels de santé. Le dossier de santé doit permettre une prise en charge partagée du patient au sein des différentes structures de soins d'un réseau.
Lorsqu'un patient souhaite obtenir son dossier médical, il lui est conseillé de faire un courrier au praticien ou au responsable de l'établissement de santé concerné. Dans ce courrier, le patient doit préciser s'il souhaite : consulter le dossier sur place ou recevoir une copie du dossier médical par voie postale.
Vous avez le droit de demander au médecin une copie du dossier médical qui vous concerne. Le professionnel ne peut pas vous refuser cet accès.
Toute personne a accès à l'ensemble des informations le concernant, détenues par les professionnels de santé et qui ont contribué à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement. L'accès au dossier médical du malade peut désormais se faire directement ou par l'intermédiaire d'un praticien.
Qu'est-ce qu'un “bon classement” ? Un bon classement permet gain de temps et économie. A contrario, l'égarement d'un document peut coûter cher en temps de recherche et/ou avoir un coût sonnant et trébuchant pour l'obtention d'un duplicata (par exemple pour les factures Orange ou pour les documents bancaires).
Le dossier de l'usager informatisé (DUI) centralise l'ensemble des informations qui concernent les personnes âgées, les personnes handicapées et les personnes rencontrant des difficultés spécifiques (petite enfance, addictologie) et leur parcours de santé et de vie, que ce soit dans les dimensions administratives, d' ...
C'est pourquoi il est souhaitable que soit défini comme dossier social : L'ensemble des documents contenant des informations nominatives utilisées dans le cadre d'une intervention sociale par un ou plusieurs professionnels en direction d'une même personne ou d'un même groupe familial.
L'information et le consentement aux soins : information du patient sur son état de santé et consentement aux soins, droit de refuser un traitement, droit d'être accompagné d'une personne de confiance, droit d'exprimer sa volonté dans des directives anticipées, accès au dossier médical.
Les droits fondamentaux des patients et des malades
Il s'agit notamment de : la liberté de choisir son médecin ou/et son établissement; du droit au secret médical ; du droit à la non-discrimination.