La composition du dossier de soins
La fiche administrative et de consentement : elle regroupe toutes les informations du patient tels que ses antécédents, ses coordonnées, son entourage. la fiche traitement : elle répertorie les traitements en cours du patients avec le détail des prises et des observations.
Le dossier du patient assure la traçabilité de toutes les actions effectuées. Il est un outil de communication, de coordination et d'information entre les acteurs de soins et avec les patients. Il permet de suivre et de comprendre le parcours hospitalier du patient.
Article R. 1112-3 du CSP : "Chaque pièce du dossier est datée et comporte l'identité du patient avec son nom, son prénom, sa date de naissance ou son numéro d'identification, ainsi que l'identité du professionnel de santé qui a recueilli ou produit les informations."
Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ; Les correspondances échangées entre professionnels de santé ; Les directives anticipées ou, le cas échéant, la mention de leur existence ainsi que les coordonnées de la personne qui en est détentrice.
Pour structurer les informations dans un dossier médical, vous allez devoir adopter une méthode de classement. Comme dans une bibliothèque, cette méthode de classement est utile pour vous aider à retrouver facilement l'information. Vos résultats biologiques (prises de sang, analyses d'urine, tests PCR…)
La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé est la première loi qui consacre le droit du patient de prendre des décisions concernant sa santé et l'obligation des soignants de créer toutes les conditions pour éclairer ces décisions.
Il comporte le projet de soins qui devrait être établi avec la personne soignée. Il contient des informations spécifiques à la pratique infirmière. Ce dossier a pour but d'améliorer la qualité des soins (efficacité, continuité, sécurité) et l'organisation des soins."
Le dossier médical
Un médecin, un kinésithérapeute, un hôpital ou une clinique ouvrent un dossier médical au nom du patient, à la suite des consultations, examens, interventions qu'il a subi. Chaque professionnel de santé détient donc un dossier par patient.
Le dossier médical partagé (DMP) est un espace de stockage sécurisé de vos données personnelles médicales (ordonnances, comptes rendus d'hospitalisation ou d'examens biologiques, etc.). Il vous permet de partager ces informations avec les professionnels de santé qui vous suivent.
La durée de conservation du dossier médical est de 20 ans. Ce délai commence à courir à compter de la date du dernier séjour ou de la dernière consultation externe du patient dans l'établissement. Ce délai de conservation s'applique pour les établissements publics et privés.
Un certificat médical engage la responsabilité du médecin signataire. - Il doit donc comporter ses nom et adresse et être signé de sa main ; - Il doit être lisible et daté.
Chaque outil de transmission a son utilité : les transmissions ciblées, avec leurs cibles et macro-cibles, et le diagramme de soins. La bonne tenue des dossiers de soins infirmiers permet d'améliorer la prise en charge pluridisciplinaire des patients. Elle concerne notamment les aides-soignantes.
Un diagnostic infirmier est un jugement clinique concernant une réaction humaine aux problèmes de santé / aux processus de vie, ou une prédisposition à cette réaction d'une personne, d'un proche aidant, d'une famille, d'un groupe ou d'une collectivité.
L'information et le consentement aux soins : information du patient sur son état de santé et consentement aux soins, droit de refuser un traitement, droit d'être accompagné d'une personne de confiance, droit d'exprimer sa volonté dans des directives anticipées, accès au dossier médical.
Le CREX est une démarche collective, organisée, rétrospective et systémique de recueil et d'analyse des défaillances produites lors de la prise en charge d'un patient.
- Le classement consiste à mettre en ordre des documents sur le base de critères et règles pré établis. - L'archivage consiste à conserver et stocker les documents de manière sécurisée et organisée pour un accès simple et rapide par toutes les personnes intéressées.
Le dossier médical constitue un outil de communication efficace qui permet aux médecins de suivre avec précision la situation de leurs patients, peu importe le lieu où ils se trouvent.
La loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a été promulguée le 4 mars 2002. Elle a pour objectif de mieux répondre aux attentes des malades, d'améliorer leurs droits et de définir le rôle des professionnels de santé.
. Article L. 1111-6 du Code de la santé publique : « Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, et qui seraconsultée au cas où elle-même serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin.