Ainsi, avec un médecin de secteur 1, vous n'aurez pas de surprise en termes de prise en charge par la Sécurité sociale et la mutuelle santé. De fait, la première va vous rembourser 70 % de votre dépense, la complémentaire santé prendra en charge les 30 % restants.
Qu'est-ce que le secteur 2 ? À la différence du médecin en secteur 1, le médecin conventionné en secteur 2 a la possibilité de pratiquer des dépassements d'honoraires. Mais ceux-ci doivent être définis « avec tact et mesure ». Le montant du dépassement n'est pas remboursé par l'Assurance maladie.
En effet, un médecin conventionné en secteur 2 pratique des honoraires libres conduisant à une diminution de la prise en charge de l'Assurance maladie. Dans cette situation, une mutuelle santé complète l'indemnisation de la Sécu pour un meilleur remboursement. Qu'est-ce qu'un médecin conventionné secteur 2 ?
Exemple : vous consultez un gynécologue de secteur 2 qui facture l'acte médical 70 euros. La base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) pour ce type de prestation médicale est de 30 euros. L'Assurance maladie vous verse donc 70% de 30 euros moins 1 euro de forfait, soit 20 euros.
Non, vous ne pouvez pas refuser de payer les dépassements d'honoraires si vous avez consulté un médecin de secteur 2 ou 3. Toutefois, si vous ne souhaitez pas payer ces frais supplémentaires, nous vous conseiller de consulter un professionnel de santé de secteur 1.
Les médecins non conventionnés n'ont pas signé la convention médicale. Ils pratiquent des tarifs totalement libres, avec dépassement d'honoraires. Ce sont les médecins dits « en secteur 3 ». Le remboursement Sécu de leurs consultations est minime.
Parmi les compagnies partenaires qui remboursent le mieux les dépassements en chirurgie ou consultation, figurent APICIL, Identités mutuelle, FFA, et bien d'autres.
Dans le cas d'une consultation chez un médecin spécialiste de Secteur 2 sans contrat Optam, pour un tarif de 33 €, la base de remboursement est de 23 €. Dans le cas d'une consultation chez un médecin spécialiste de Secteur 2 avec un contrat Optam, pour un tarif de 33 €, la base de remboursement est de 28 €.
Le médecin du secteur 2 OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée) est autorisé à pratiquer des honoraires libres, avec des dépassements d'honoraires encadrés. De ce fait, le dépassement d'honoraires est permanent et limité pour faciliter l'accès aux soins des patients.
Concernant les dépassements d'honoraires, tout repose sur le choix de votre mutuelle santé. La sécurité sociale ne vous remboursera jamais les dépassements d'honoraires de vos consultations, quel que soit le tarif ou l'activité de votre professionnel de santé.
Avec une surcomplémentaire, vous bénéficiez d'une prise en charge plus importante sur des postes précis, comme l'optique ou dentaire par exemple. Autre avantage : le prix d'une surcomplémentaire santé varie selon le niveau de remboursement dont vous bénéficiez déjà.
Les professionnels conventionnés du secteur 1
Ils pratiquent de tarifs fixes sans dépassement d'honoraires. En effet, en secteur 1, le médecin conventionné voit ses tarifs fixés par la convention nationale.
Le Secteur 2 a été instauré par la troisième convention médicale en 1980. Le Premier ministre Raymond Barre, prenant acte de l'incapacité de la Sécurité Sociale de suivre l'évolution des dépenses de santé, proposa aux médecins de choisir un secteur d'exercice où ils seraient libres de leurs tarifs.
✓ les médecins des hôpitaux exerçant à 100% au sein de leur établissement; ✓ les médecins des hôpitaux exerçant entre 50 et 90% au sein de leur établissement, comptant au minimum cinq années d'exercice dans ces fonctions.
Le titre de médecin ou chirurgien des hôpitaux des armées et le titre de praticien hospitalier à temps plein permettent l'accès au secteur 2 sans exigence d'ancienneté. Aucune autre fonction (praticien contractuel ou praticien attaché) ne permet, à ce jour, d'accéder au secteur 2.
En secteur 1, le médecin conventionné a des tarifs fixés par un accord national et ne demande pas de frais supplémentaires : c'est le paiement pour les services rendus par les professionnels libéraux (comme les médecins, les notaires, les avocats, les architectes, etc.).
Les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire, de la CMU-C ou de l'ACS ont-ils à payer les dépassements d'honoraires facturés par un professionnel de santé qu'ils ont consulté ? La loi est claire sur ce point : non.
Il est important de savoir que passer du secteur 1 au secteur 2 est impossible. En revanche, passer du secteur 2 au secteur 1 est autorisé. Il est donc primordial de choisir son statut avec attention en début de carrière.
Apportez si possible un document écrit et certifié au moment de la consultation. multipliez les devis : si c'est possible, rencontrez plusieurs professionnels et demandez-leur des devis. Ce sera un argument fort pour négocier un dépassement d'honoraires à la baisse.
Comme presque toute mutuelle, la prise en charge du ticket modérateur sera faite. Pour le dépassement d'honoraires, si votre mutuelle prévoit un taux de remboursement supérieur à 100 %, vous pourrez être remboursé de tout ou partie du reste à charge.
Mais selon les contrats, certaines mutuelles peuvent rembourser les dépassements d'honoraires. Ainsi, si votre mutuelle affiche un taux de remboursement supérieur à 100%, cela signifie que vous serez remboursé des dépassements d'honoraires (en partie ou en totalité).
En choisissant le secteur 1, vous relèverez obligatoirement du régime d'assurance maladie des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés (PAMC). En revanche, si vous optez pour le secteur 2, vous aurez le choix entre deux régimes d'assurance maladie: le PAMC ou le SSI (Sécurité sociale des indépendants).
En secteur 2, le médecin peut pratiquer des dépassements d'honoraires. Vous avez le droit d'être informé sur le montant des actes et prestations proposés lors de consultations médicales.
Parmi les raisons invoquées: la déresponsabilisation des patients, le refus d'investir dans l'informatique... Pour l'instant, l'Assurance maladie n'envisage pas de sanctionner ces réfractaires.