Les dépassements d'honoraires des médecins conventionnés secteur 2 sont donc permanents mais limités. Lorsque l'assuré consulte un médecin généraliste conventionné secteur 2, le remboursement Sécu sera de 15,10 € puisque cette dernière rembourse 70 % du tarif de base de la Sécurité sociale (23 €).
Si vous consultez un médecin de secteur 2, imaginons qu'il applique, non pas un tarif de 25 €, mais cette fois de 50 €. La Sécurité sociale va toujours vous rembourser 16,50 €. Si votre mutuelle rembourse les consultations à 100 %, elle remboursera 7,50 €. Votre reste à charge est donc de 25 €.
Dans le cas d'une consultation chez un médecin spécialiste de Secteur 2 sans contrat Optam, pour un tarif de 33 €, la base de remboursement est de 23 €. Dans le cas d'une consultation chez un médecin spécialiste de Secteur 2 avec un contrat Optam, pour un tarif de 33 €, la base de remboursement est de 28 €.
Le secteur 1 correspond aux tarifs de base fixés par l'Assurance maladie. Le secteur 2, appelé aussi « secteur conventionné à honoraires libres », concerne les tarifs fixés librement par le professionnel de santé.
Les médecins de secteur 2 non conventionnés OPTAM sont remboursés différemment puisque la base de remboursement est de 23 € et non pas 25 €. Ainsi, la Sécurité sociale rembourse 15,10 € les consultations chez un généraliste.
L'assurance santé prévoit la prise en charge des dépassements d'honoraires. Les formules de base remboursent 100% (soit 30% à elle seule) de la Base de Remboursement de la Sécurité sociale.
Médecin conventionné - Secteur 2
L'Optam (option pratique tarifaire maîtrisée, anciennement contrat d'accès aux soins) est un accord entre les médecins conventionnés et l'assurance maladie. Cet accord autorise des dépassements d'honoraires encadrés.
Les médecins de secteur 2 non adhérents OPTAM pratiquent des honoraires totalement libres, avec pour conséquence des dépassements d'honoraires très élevés… et un remboursement de la Sécurité sociale minime. On appelle tarif d'autorité la base de remboursement dans ces cas là : il est égal à 16% du tarif de convention.
Le médecin conventionné en secteur 2 a quant à lui la possibilité de pratiquer des honoraires libres. Il peut faire des dépassements d'honoraires, mais ceux-ci doivent être définis "avec tact et mesure". Alors, l'Assurance Maladie rembourse sur la base du tarif de base (70%) mais pas le montant du dépassement.
Si le patient ne souhaite pas payer ces dépassements d'honoraires, il peut demander à ce médecin les coordonnées d'un confrère conventionné en secteur 1 ou consulter la liste des praticiens disponibles sur le site Ameli.fr.
Ainsi, si votre mutuelle affiche un taux de remboursement supérieur à 100%, cela signifie que vous serez remboursé des dépassements d'honoraires (en partie ou en totalité). Par exemple, une mutuelle avec un taux de prise en charge de 200% vous rembourse 2 fois la base de remboursement de la Sécurité sociale.
Ainsi, pour une consultation chez un généraliste à 25 € (tarif conventionné), la Sécurité sociale prendra en charge 70% de la somme soit 17,50 € (moins 1 € de participation forfaitaire : 16,50 €). Le reste, soit 7,50 €, sera à la charge du patient ou de sa mutuelle santé.
Lorsque le spécialiste exerce en secteur 2, il convient de s'assurer du coût de la consultation ou de l'intervention avant que les soins ne soient réalisés. En cas de dépassement d'honoraires, les tarifs des principaux actes doivent être affichés dans la salle d'attente ou le cabinet de consultation.
Pourquoi les dépassements d'honoraires existent-ils ? Estimant que les tarifs conventionnels ne les rémunéraient parfois pas suffisamment, les médecins ont été autorisés, en 1980, à effectuer des dépassements d'honoraires pour leur permettre des revenus plus confortables, sans pour autant endetter la Sécurité sociale.
La base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) est de 25 € pour un ophtalmo de secteur 1 (30 € si cela est prescrit par votre médecin traitant) et de 23 € pour un ophtalmo de secteur 2.
25 euros (hors majoration) pour une consultation chez un médecin généraliste ou spécialiste de secteur 1 ; 30 euros (hors majoration) pour le tarif de base d'une consultation médicale chez un médecin de secteur 2.
Dans le parcours de soins coordonnés, l'Assurance maladie rembourse le coût d'une consultation d'un médecin généraliste ou spécialiste à hauteur de 70% du tarif de convention soit 25 € en secteur 1. Le montant de ce remboursement est de 16,50 €.
Lorsqu'un médecin exerce sans être conventionné, le patient voit nécessairement sa consultation remboursée sur la base du tarif d'autorité. Pour une visite à un généraliste facturée 23€, la prise en charge habituelle est de 70% par l'Assurance Maladie.
C'est sur cette base que s'applique le taux de remboursement de la part sécurité sociale, soit 70 % pour le cas présent. Le remboursement sécu porte donc sur 17,50 €, le reste (7,50 €) correspond au ticket modérateur qui peut soit rester à votre charge, soit vous être remboursé par votre mutuelle.
Le taux de remboursement de la Sécu est variable : 70 % de la base de remboursement : actes médicaux (passe à 30 % hors du parcours de soins coordonné) 60 % : actes paramédicaux. 60 % : petit appareillage.
Le calcul du remboursement de la mutuelle santé est basé sur un pourcentage comme vous avez pu le constater. Ce pourcentage est basé sur le BRSS. Ainsi avec une garantie à 150 % pour une dépense de 25 €, vous pouvez obtenir un remboursement maximal de (25 X 150 %) – 1 € de franchise soit 36,50 €.
Le titre de médecin ou chirurgien des hôpitaux des armées et le titre de praticien hospitalier à temps plein permettent l'accès au secteur 2 sans exigence d'ancienneté. Aucune autre fonction (praticien contractuel ou praticien attaché) ne permet, à ce jour, d'accéder au secteur 2.
Les taux de remboursement de l'Assurance maladie sont identiques entre le secteur conventionné 1 et 2. En clair, le taux de remboursement pour une consultation de médecin généraliste est de 70% sur le tarif de base, quel que soit le secteur 1 ou 2.
La prise en charge de la CMU, désormais Complémentaire santé solidaire, est toujours à hauteur de 100% des tarifs maximum fixés par l'assurance maladie. Le remboursement est donc de 23 € ou 25 € selon si le médecin de secteur 2 a adhéré ou non à l'OPTAM.