Concrètement, pour une consultation chez l'ophtalmologue, voici les différents taux de remboursement de la Sécurité sociale. Si le praticien est conventionné secteur 1, la consultation s'élève à 30€. La base de remboursement est donc de 30€. La Sécurité sociale prend en charge 70% de ce tarif de base, soit 20€.
Le remboursement Sécu pour une consultation chez l'ophtalmo s'effectuera à hauteur de 70 % du tarif de base. Dans le cas contraire, les consultations seront prises en charge à hauteur de 30 % du tarif de base de la Sécurité sociale.
Vous avez un médecin traitant et vous consultez chez un ophtalmologue conventionné secteur 1 : le coût de la consultation ophtalmo est de 30 € (1). Vous n'avez pas de médecin traitant déclaré et vous consultez un professionnel conventionné secteur 1 : le tarif de la consultation chez l'ophtalmo est de 35 € (1).
pour un ophtalmologue de secteur 1 ou adhérent à l'OPTAM, vous êtes remboursé à hauteur de 30 % de 25 €, soit 6,50 € ; pour un ophtalmo de secteur 2, vous êtes remboursé à hauteur de 30 % de 23 €, soit 5,90 €.
Remboursement de la consultation par la Sécurité sociale
La Sécurité sociale propose un remboursement de la consultation chez l'ophtalmologiste, dont le niveau est fixé à 70 % du tarif conventionné si le patient a un médecin traitant, ou à 30 % dans le cas contraire.
L'ophtalmologiste peut être consulté directement sans ordonnance préalable de votre médecin généraliste. Le saviez-vous ? Une ordonnance médicale est obligatoire pour acheter des lunettes de vue.
La base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) est de 25 € pour un ophtalmo de secteur 1 (30 € si cela est prescrit par votre médecin traitant) et de 23 € pour un ophtalmo de secteur 2.
Médecin conventionné - Secteur 1
La consultation est fixée à 25 € par la convention. Le remboursement est de 70 %. Vous serez donc remboursé 16,50 €, car il faut déduire le forfait de 1 €. Pour savoir quel tarif pratique un professionnel de santé, consultez l'annuaire santé sur le site Ameli .
Pourquoi les dépassements d'honoraires existent-ils ? Estimant que les tarifs conventionnels ne les rémunéraient parfois pas suffisamment, les médecins ont été autorisés, en 1980, à effectuer des dépassements d'honoraires pour leur permettre des revenus plus confortables, sans pour autant endetter la Sécurité sociale.
L'ophtalmologiste, l'ophtalmologue et l'oculiste
Ces trois termes désignent en réalité un seul et même métier, bien que celui d'ophtalmologiste soit aujourd'hui le plus utilisé. Diplômé en ophtalmologie après environ 10 années d'études de médecine, ce professionnel de santé est le médecin spécialiste de la vue.
Pour savoir si un médecin relève du secteur 1, 2 ou 3, il est possible de consulter l'annuaire des professionnels de santé sur le site internet de la Caisse d'assurance maladie (ameli.fr).
Un ophtalmologue conventionné secteur 1 applique le tarif fixé par convention avec l'Assurance maladie ; Un ophtalmologue conventionné secteur 2 pratique des honoraires libres. Ainsi, un ophtalmologue conventionné secteur 2 peut pratiquer des dépassements d'honoraires.
A quelle fréquence faut-il faire un fond d'œil? Cet examen est systématique lors de toute consultation ophtalmologique et doit dans l'idéal être effectué tous les ans en cas de problèmes rétiniens connus et tous les deux ans en cas de troubles visuels (myopie, hypermétropie...).
Avec la nouvelle classification des équipements optiques du 1er janvier 2021, les lunettes peuvent désormais être 100% remboursées, peu importe votre contrat de mutuelle et vos troubles visuels. Ici, les prix des lunettes sont plafonnés. Ces équipements font partie du “panier 100% Santé” proposé par votre opticien.
Souscrire une complémentaire santé
L'assurance santé prévoit la prise en charge des dépassements d'honoraires. Les formules de base remboursent 100% (soit 30% à elle seule) de la Base de Remboursement de la Sécurité sociale. Dans ce cas, les dépassements d'honoraires ne sont donc pas pris en charge.
L'Assurance maladie (et votre complémentaire santé si vous en avez une) vous rembourse ensuite les frais engagés, en totalité ou en partie (après transmission de la feuille de soins). Le tiers payant consiste pour l'Assurance maladie à payer directement le professionnel de santé.
Si le patient ne souhaite pas payer ces dépassements d'honoraires, il peut demander à ce médecin les coordonnées d'un confrère conventionné en secteur 1 ou consulter la liste des praticiens disponibles sur le site Ameli.fr.
En revanche, si vous ne déclarez pas de médecin traitant, ou si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés (par exemple en consultant de vous-même un spécialiste), vous serez moins bien remboursé par l'Assurance Maladie.
En effet, le taux de remboursement Sécu d'une consultation passe de 70 % à 30 % de la base de remboursement. L'assuré est considéré comme étant hors parcours de soins coordonnés dans les deux cas suivants : S'il n'a pas déclaré de médecin traitant.
Vous n'avez pas de médecin traitant. Vous vous rendez chez un généraliste. La consultation coûte 25 €. La Sécurité sociale ne vous rembourse que 6,41 euros au lieu de 16,50 euros.
C'est sur cette base que s'applique le taux de remboursement de la part sécurité sociale, soit 70 % pour le cas présent. Le remboursement sécu porte donc sur 17,50 €, le reste (7,50 €) correspond au ticket modérateur qui peut soit rester à votre charge, soit vous être remboursé par votre mutuelle.
Le bilan de vue a pour but de réaliser un bilan ophtalmologique global. Cela comprend donc un examen de la vue, une mesure de la tension oculaire et un dépistage des principales maladies rétiniennes par fond d'œil SANS dilatation. Par ailleurs, une prescription de lunettes pourra se faire si nécessaire.
Choisir son ophtalmologue n'est pas simple, plusieurs critères doivent être pris en compte. Voici les cinq critères que nous pensons importants. Bien évidemment, chacun est libre de définir ses critères fondamentaux. Certains seront regardant sur le prix/la partie remboursée, le temps de l'examen, la ponctualité…
Le délai raisonnable se situe entre 2 et 5 ans, selon les personnes. «Actuellement, si vous renouvelez votre ordonnance une fois entre deux consultations, vous voyez votre ophtalmologiste tous les cinq ans.