Pour savoir si votre praticien est adhérent à l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) ou à l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie & Obstétrique (OPTAM-CO), il suffit de consulter le site de l'Assurance Maladie. Si c'est le cas, la mention “Honoraires avec dépassements maîtrisés (OPTAM)” s'affiche.
Mais où trouver une liste des médecins OPTAM ? Le moyen le plus rapide et accessible à tous est l'annuaire santé d'Ameli qui indique si le professionnel est signataire OPTAM. Il est alors possible d'effectuer des recherches selon la spécialité et la situation géographique.
Un médecin adhérent à l'OPTAM est un professionnel de santé de secteur 2 qui a accepté un conventionnement de la part de l'Assurance Maladie. De ce fait, il peut pratiquer des dépassements d'honoraires mais ces derniers sont limités afin de favoriser l'accès aux soins.
Comment savoir si un médecin est conventionné en secteur 1 ou 2 ? L'Assurance maladie a mis en ligne sur son site un annuaire des professionnels de santé indiquant dans quel secteur ils se trouvent et les tarifs qu'ils appliquent, et s'ils sont adhérents ou non à l'Optam ou à l'Optam Co.
Le DPTAM et l'OPTAM
Depuis 2017, le Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée (DPTAM) permet d'encadrer les dépassements d'honoraires des médecins. Plus connu sous le nom d'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM), il s'agit d'un accord entre les médecins conventionnés de secteur 2 et l'Assurance Maladie.
Si vous consultez un médecin de secteur 2, imaginons qu'il applique, non pas un tarif de 25 €, mais cette fois de 50 €. La Sécurité sociale va toujours vous rembourser 16,50 €. Si votre mutuelle rembourse les consultations à 100 %, elle remboursera 7,50 €. Votre reste à charge est donc de 25 €.
L'assurance santé prévoit la prise en charge des dépassements d'honoraires. Les formules de base remboursent 100% (soit 30% à elle seule) de la Base de Remboursement de la Sécurité sociale.
L'annuaire ameli référence tous les professionnels de santé, en secteurs 1 et 2. Il permet de connaître les tarifs pratiqués, si le médecin, le professionnel de santé ou l'établissement de soins accepte ou non la carte Vitale, s'il a signé un contrat d'accès aux soins.
Pour faciliter l'accès aux soins en limitant les dépassements d'honoraires, l'Assurance Maladie propose aux médecins de secteur 2* d'adhérer : à l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée – OPTAM ; ou à l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée – OPTAM-CO applicable aux spécialistes en chirurgie ou en gynécologie-obstétrique.
L'OPTAM, ou Option pratique tarifaire maîtrisée, est une convention passée entre l'Assurance maladie et les médecins de secteur 2 volontaires. En la signant, les médecins conventionnés de secteur 2 avec OPTAM prennent un engagement principal : limiter leurs dépassements d'honoraires.
Alors, pour savoir si votre médecin est adhérent au CAS, rendez-vous sur l'annuaire santé d'Ameli. Vous pouvez aussi bien demander directement à votre médecin s'il est adhérent au CAS. S'il a signé cette convention, il le sait.
Le secteur 1 correspond aux tarifs de base fixés par l'Assurance maladie. Le secteur 2, appelé aussi « secteur conventionné à honoraires libres », concerne les tarifs fixés librement par le professionnel de santé.
Dans le cas d'une consultation chez un médecin spécialiste de Secteur 2 sans contrat Optam, pour un tarif de 33 €, la base de remboursement est de 23 €. Dans le cas d'une consultation chez un médecin spécialiste de Secteur 2 avec un contrat Optam, pour un tarif de 33 €, la base de remboursement est de 28 €.
Médecins conventionnés de secteur 1
Si vous consultez un médecin conventionné de secteur 1, le prix de la consultation est celui réglementé par l'Assurance Maladie. Il ne pourra pas vous facturer des dépassements d'honoraires sauf si ceux-ci sont de votre ressort (consultation en dehors des horaires d'ouverture, etc).
Si vous êtes concerné(e), vous avez trois options pour trouver votre numéro ADELI : il figure directement sur votre carte de professionnel de santé (CPS) ; vous demandez votre numéro ADELI auprès de l'ARS (Agence Régionale de Santé) ; vous consultez l'Annuaire Santé en ligne.
Médecin conventionné - Secteur 2
L'Optam (option pratique tarifaire maîtrisée, anciennement contrat d'accès aux soins) est un accord entre les médecins conventionnés et l'assurance maladie. Cet accord autorise des dépassements d'honoraires encadrés.
Plus l'activité à tarif opposable est importante, plus le montant de la prime est élevé. Exemple pour un médecin cardiologue, ayant des honoraires annuels de 230 000€, dont 140 000€ à tarif opposable : Prime annuelle « OPTAM » = 140 000 x 7% (taux applicable aux cardiologues), soit 9 800€ par an.
En général, une mutuelle santé vous rembourse les 30% du tarif conventionnel qui restent à votre charge (la Sécurité sociale assurant une prise en charge de 70%). Cela ne couvre donc pas les dépassements d'honoraires. Mais selon les contrats, certaines mutuelles peuvent rembourser les dépassements d'honoraires.
Si le patient ne souhaite pas payer ces dépassements d'honoraires, il peut demander à ce médecin les coordonnées d'un confrère conventionné en secteur 1 ou consulter la liste des praticiens disponibles sur le site Ameli.fr.
Vous serez, par exemple, remboursé à 70 % lors d'une consultation chez un anesthésiste, avant une opération, et à 60 % si vous avez besoin de séances de rééducation après une intervention chirurgicale.
Pourquoi les dépassements d'honoraires existent-ils ? Estimant que les tarifs conventionnels ne les rémunéraient parfois pas suffisamment, les médecins ont été autorisés, en 1980, à effectuer des dépassements d'honoraires pour leur permettre des revenus plus confortables, sans pour autant endetter la Sécurité sociale.
Un médecin non conventionné est un médecin non signataire de la convention médicale avec la Sécurité sociale. Cette convention définit le cadre et les tarifs qui servent aux régimes de base de l'Assurance Maladie.
Le dépassement d'honoraires, pour les professionnels de santé, consiste à appliquer des tarifs supérieurs aux tarifs conventionnés, établis par la Sécurité sociale et servant de référence pour la tarification des actes médicaux.
Pour savoir si votre praticien est adhérent à l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) ou à l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie & Obstétrique (OPTAM-CO), il suffit de consulter le site de l'Assurance Maladie. Si c'est le cas, la mention “Honoraires avec dépassements maîtrisés (OPTAM)” s'affiche.