Un contrat est qualifié par la loi de « solidaire » lorsque l'organisme ne fixe pas les cotisations en fonction de l'état de santé des individus couverts, et, pour les complémentaires santé individuelles, ne recueille aucune information médicale.
On parle de contrat responsable de mutuelle ou de contrat solidaire de mutuelle santé lorsqu'il n'y a pas de sélection médicale à l'adhésion et que le tarif des cotisations ne change pas en fonction de l'état de santé du souscripteur.
L'objectif d'un contrat dit responsable est de responsabiliser les patients et les opérateurs afin de réduire le déficit de l'Assurance maladie. Ce type de contrat incite le patient à avoir une attitude raisonnable concernant les dépenses de santé qu'il engendre.
Un contrat de mutuelle dit « non responsable » permet de bénéficier d'une prise en charge supérieure, avec de meilleurs remboursements. Dans le cadre d'un contrat non responsable, l'assureur définit lui-même ses garanties de contrat. De plus, il n'y a pas de plafonds de remboursement imposés.
Une mutuelle est «responsable» lorsque le contrat vise à maîtriser les dépenses d'assurance maladie. Elle responsabilise les assurés en leur imposant le parcours de soins coordonnés mis en place par l'Assurance maladie.
La complémentaire santé solidaire vous aide pour vos dépenses de santé. Elle remplace la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C). Elle permet de vous faire rembourser la part complémentaire de vos dépenses de santé. Cela signifie que cette aide rembourse ce qui n'est pas remboursé par l'Assurance Maladie.
Une mutuelle surcomplémentaire non responsable vous donnera accès à des remboursements déplafonnés si vous avez besoin, pour vous ou votre famille, de voir des médecins qui pratiquent des dépassements d'honoraires. Même si la cotisation est supérieure, cette solution peut être la mieux adaptée à votre situation.
Qui peut en bénéficier ? L'offre 100% Santé s'adresse à toutes les personnes disposant d'une complémen- taire santé responsable* ou de la CMU-c. Mais elle n'est pas obligatoire et chacun reste libre de choisir les équipements qu'il souhaite.
L'OPTAM ( Option pratique tarifaire maîtrisée) est un dispositif liant l'Assurance maladie et les médecins signataires de ce contrat. L'OPTAM a remplacé le CAS (Contrat d'accès aux soins) depuis 2017; son but est de réduire les dépassements d'honoraires et de favoriser l'accès aux soins.
Pour être considéré comme responsable, le contrat signé avec votre mutuelle doit répondre à certaines obligations : un remboursement optimal est proposé dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés.
A partir du 1er janvier 2021, l'offre 100% Santé, que ce soit en audiologie, en optique ou en dentaire, est désormais accessible à tous les Français bénéficiant d'une complémentaire santé responsable* (soit actuellement 95% des contrats vendus sur le marché) ou de la Complémentaire santé solidaire (C2S).
Il vous suffit de faire la demande par lettre recommandée avec accusé réception à votre assureur en respectant un préavis de résiliation. Celui-ci est mentionné sur votre avis d'échéance annuelle et dans les conditions générales de votre mutuelle. Le délai de résiliation d'une mutuelle santé est en général d'un mois.
À partir du 1er avril 2022, une personne seule percevant moins de 9 203 € de revenu annuel a droit à la protection complémentaire de santé solidaire. Celle-ci ouvre l'accès aux consultations médicales, aux traitements, aux soins dentaires, optiques, aides auditives, dispositifs médicaux, etc., sans avance de frais.
Le dossier doit être envoyé à la caisse d'assurance maladie dont dépend le membre de la famille qui est inscrit comme « demandeur » dans le dossier. Le dossier peut être envoyé par courrier ou être déposé directement à votre caisse d'assurance maladie.
Pour savoir où en est votre demande, vous devez contacter votre caisse d'assurance maladie (vous pouvez joindre la CPAM au 36.46, si vous dépendez du régime général).
Tous les enfants et adolescents doivent se soumettre obligatoirement à un examen de prévention bucco-dentaire gratuit à l'âge de 3, 6, 9, 12 et 15 ans. Les jeunes adultes bénéficient d'un examen de prévention bucco-dentaire gratuit à l'âge de 18, 21 et 24 ans.
Toute personne ayant un contrat d'assurance santé solidaire peut bénéficier de lunettes gratuites.
Des opticiens ne proposeraient pas les offres du 100 % Santé à leurs clients. Le manque de données crédibles rend difficile l'établissement d'un bilan de la réforme 100 % Santé en optique, dentaire et audiologie. À savoir que le constat semble être plutôt mitigé, en particulier en ce qui concerne l'optique.
Dans quels cas est-il possible d'avoir deux mutuelles santé ? Il est tout à fait autorisé de souscrire deux contrats de mutuelle à son nom. Si vous n'êtes pas satisfait par les garanties de votre mutuelle d'entreprise obligatoire, une seconde mutuelle peut s'avérer utile.
Une surcomplémentaire santé est contrat santé qui intervient en supplément de la complémentaire santé. Le contrat de surcomplémentaire santé a principalement pour but de renforcer des postes importants pour l'assuré tels que : Les frais d'optique. Les frais dentaires.
La surcomplémentaire vient compléter les remboursements de l'Assurance maladie et de la mutuelle en venant prendre en charge la part non remboursée par ces deux organismes. Elle permet ainsi un 3e niveau de remboursement sur les pôles les plus coûteux (optique, hospitalisation, dentaire).
Avec la Complémentaire santé solidaire, les dépenses de santé sont prises en charge par les organismes d'assurance maladie et l'organisme gestionnaire de la Complémentaire santé solidaire que vous avez choisi.
Comme aujourd'hui, l'engagement à la gestion de la Complémentaire santé solidaire est valable un an (exception faite pour la première période qui court sur 14 mois, du 1er novembre 2019 au 1er janvier 2021).