L'assuré qui est en affection de longue durée (ALD), bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire - CSS (ex-CMU-C et ACS) ou enceinte de plus de 6 mois, peut avoir un remboursement Sécu à 100 % pour sa consultation chez l'ophtalmo.
Vous avez un médecin traitant et vous consultez chez un ophtalmologue conventionné secteur 1 : le coût de la consultation ophtalmo est de 30 € (1). Vous n'avez pas de médecin traitant déclaré et vous consultez un professionnel conventionné secteur 1 : le tarif de la consultation chez l'ophtalmo est de 35 € (1).
Concrètement, pour une consultation chez l'ophtalmologue, voici les différents taux de remboursement de la Sécurité sociale. Si le praticien est conventionné secteur 1, la consultation s'élève à 30€. La base de remboursement est donc de 30€. La Sécurité sociale prend en charge 70% de ce tarif de base, soit 20€.
Le prix d'une consultation chez un ophtalmologue est pris en charge à 100% par la complémentaire santé solidaire ou CSS (ex-CMU-C). Cette prise en charge intégrale s'applique pour une consultation chez un ophtalmo du secteur 1 ou 2.
Remboursement de la consultation par la Sécurité sociale
La Sécurité sociale propose un remboursement de la consultation chez l'ophtalmologiste, dont le niveau est fixé à 70 % du tarif conventionné si le patient a un médecin traitant, ou à 30 % dans le cas contraire.
Pourquoi les dépassements d'honoraires existent-ils ? Estimant que les tarifs conventionnels ne les rémunéraient parfois pas suffisamment, les médecins ont été autorisés, en 1980, à effectuer des dépassements d'honoraires pour leur permettre des revenus plus confortables, sans pour autant endetter la Sécurité sociale.
Le remboursement Sécu pour une consultation chez l'ophtalmo s'effectuera à hauteur de 70 % du tarif de base. Dans le cas contraire, les consultations seront prises en charge à hauteur de 30 % du tarif de base de la Sécurité sociale.
Si le patient ne souhaite pas payer ces dépassements d'honoraires, il peut demander à ce médecin les coordonnées d'un confrère conventionné en secteur 1 ou consulter la liste des praticiens disponibles sur le site Ameli.fr.
Examen du Fond d'œil et de la motricité oculaire (BGQP002 + BJQP002) : 60 € – 83 € Cet acte est pris en charge par l'assurance maladie obligatoire sur la base d'un tarif fixé à 41.41 €.
Depuis 2016, il n'est plus indispensable de vous rendre chez votre ophtalmologiste pour changer vos lunettes : l'idée de cette réforme était de faciliter le renouvellement des lunettes de vue.
Médecin conventionné - Secteur 1
La consultation est fixée à 25 € par la convention. Le remboursement est de 70 %. Vous serez donc remboursé 16,50 €, car il faut déduire le forfait de 1 €. Pour savoir quel tarif pratique un professionnel de santé, consultez l'annuaire santé sur le site Ameli.
Le secteur 1 correspond aux tarifs de base fixés par l'Assurance maladie. Le secteur 2, appelé aussi « secteur conventionné à honoraires libres », concerne les tarifs fixés librement par le professionnel de santé.
L'ophtalmologiste, l'ophtalmologue et l'oculiste
Ces trois termes désignent en réalité un seul et même métier, bien que celui d'ophtalmologiste soit aujourd'hui le plus utilisé. Diplômé en ophtalmologie après environ 10 années d'études de médecine, ce professionnel de santé est le médecin spécialiste de la vue.
Un fond d'œil doit être réalisé tous les ans en cas de problèmes rétiniens connus (par exemple rétinopathie diabétique) et tous les deux ans en cas de troubles visuels tels que la myopie, la presbytie ou l'hypermétropie.
Un ophtalmologue conventionné secteur 1 applique le tarif fixé par convention avec l'Assurance maladie ; Un ophtalmologue conventionné secteur 2 pratique des honoraires libres. Ainsi, un ophtalmologue conventionné secteur 2 peut pratiquer des dépassements d'honoraires.
Vous pouvez aussi rendre vos yeux plus blancs de l'intérieur en mangeant plus d'aliments riches en vitamine C et en bêtacarotène. Bien que cette méthode naturelle agisse lentement, elle produit des résultats à long terme, alors faites preuve de patience.
Deux types de traitement sont possibles.
Boucher les trous et recoller la rétine : La technique externe. Dans 75% des cas, on pratique un cerclage oculaire. Un pansement comprime l'œil par voie externe ce qui suffit parfois à recoller la rétine mais n'empêche pas toujours la récidive.
Ces gouttes ont pour effet d'agrandir la pupille de l'œil. C'est ce qu'on appelle une dilatation. Cela n'est pas douloureux. La dilatation permet de bien voir le fond de l'œil.
En général, une mutuelle santé vous rembourse les 30% du tarif conventionnel qui restent à votre charge (la Sécurité sociale assurant une prise en charge de 70%). Cela ne couvre donc pas les dépassements d'honoraires. Mais selon les contrats, certaines mutuelles peuvent rembourser les dépassements d'honoraires.
Pour le dépassement d'honoraires, si votre mutuelle prévoit un taux de remboursement supérieur à 100 %, vous pourrez être remboursé de tout ou partie du reste à charge.
Aucun dépassement d'honoraire ne pourra vous être facturé sauf : en cas d'exigence particulière de votre part ; pour les soins non pris en charge par l'assurance maladie obligatoire, et donc par la Complémentaire santé solidaire.
L'Assurance maladie (et votre complémentaire santé si vous en avez une) vous rembourse ensuite les frais engagés, en totalité ou en partie (après transmission de la feuille de soins). Le tiers payant consiste pour l'Assurance maladie à payer directement le professionnel de santé.
Le bilan de vue a pour but de réaliser un bilan ophtalmologique global. Cela comprend donc un examen de la vue, une mesure de la tension oculaire et un dépistage des principales maladies rétiniennes par fond d'œil SANS dilatation. Par ailleurs, une prescription de lunettes pourra se faire si nécessaire.
Comment connaître le secteur de son médecin et ses tarifs ? Pour savoir si un médecin relève du secteur 1, 2 ou 3, il est possible de consulter l'annuaire des professionnels de santé sur le site internet de la Caisse d'assurance maladie (ameli.fr).