Il est conseillé de toujours tenir un dossier médical personnel consignant les informations les plus importantes pour s'assurer de disposer du nécessaire. Il ne faut pas compter sur sa mémoire. Les carnets de vaccination, traditionnellement remplis pour les enfants, doivent être tenus à jour tout au long de la vie.
Constat : il existe désormais deux modes de conservation des dossiers médicaux : - soit les dossiers médicaux sont conservés au sein des établissements de santé qui les ont constitués ; - soit, s'ils sont dématérialisés, ils sont déposés par ces établissements auprès d'un hébergeur agréé.
Différents dossiers médicaux coexistent : dossier médical établi dans un établissement de santé public ou privé, dossier ou fiche d'observation... Le dossier du patient contient les informations essentielles sur sa santé.
Le dossier du patient comprend : – des informations administratives ; – des informations des professionnels de santé. Pour tout patient pris en charge dans un établissement de soins, l'administration hospitalière doit constituer un dossier administratif distinct du dossier des professionnels de santé.
les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ; les correspondances échangées entre professionnels de santé ; les directives anticipées ou, le cas échéant, la mention de leur existence ainsi que les coordonnées de la personne qui en est détentrice.
Le dossier médical partagé (DMP) est un espace de stockage sécurisé de vos données personnelles médicales (ordonnances, comptes rendus d'hospitalisation ou d'examens biologiques, etc.). Il vous permet de partager ces informations avec les professionnels de santé qui vous suivent.
Le dossier du patient assure la traçabilité de toutes les actions effectuées. Il est un outil de communication, de coordination et d'information entre les acteurs de soins et avec les patients. Il permet de suivre et de comprendre le parcours hospitalier du patient.
1112-7 du code de la santé publique, le dossier médical constitué dans l'établissement de santé doit être conservé pendant vingt ans à compter de la date du dernier séjour ou de la dernière consultation externe du patient dans l'établissement (cf. note 1) .
La composition du dossier de soins
La fiche administrative et de consentement : elle regroupe toutes les informations du patient tels que ses antécédents, ses coordonnées, son entourage. la fiche traitement : elle répertorie les traitements en cours du patients avec le détail des prises et des observations.
L'infirmier établit pour chaque patient un dossier de soins infirmiers concernant les éléments pertinents et actualisés relatifs à la prise en charge et au suivi.
Un certificat médical engage la responsabilité du médecin signataire. - Il doit donc comporter ses nom et adresse et être signé de sa main ; - Il doit être lisible et daté.
Le dossier médical constitue un outil de communication efficace qui permet aux médecins de suivre avec précision la situation de leurs patients, peu importe le lieu où ils se trouvent.
Toute personne a accès à l'ensemble des informations le concernant, détenues par les professionnels de santé et qui ont contribué à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement. L'accès au dossier médical du malade peut désormais se faire directement ou par l'intermédiaire d'un praticien.
Les dossiers administratifs peuvent être classés de plusieurs manières : par ordre alphabétique, chronologique, thématique ou catégorique. Ils doivent être régulièrement mis à jour. La meilleure méthode de classement en secrétariat reste le classement selon un numéro.
- Le classement consiste à mettre en ordre des documents sur le base de critères et règles pré établis. - L'archivage consiste à conserver et stocker les documents de manière sécurisée et organisée pour un accès simple et rapide par toutes les personnes intéressées.
La demande du patient doit être adressée au professionnel concerné : directement au professionnel libéral (par exemple, le dentiste pour un dossier dentaire) ou au responsable de l'établissement de santé (hôpital par exemple).
Chaque outil de transmission a son utilité : les transmissions ciblées, avec leurs cibles et macro-cibles, et le diagramme de soins. La bonne tenue des dossiers de soins infirmiers permet d'améliorer la prise en charge pluridisciplinaire des patients. Elle concerne notamment les aides-soignantes.
La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé est la première loi qui consacre le droit du patient de prendre des décisions concernant sa santé et l'obligation des soignants de créer toutes les conditions pour éclairer ces décisions.
La conservation des dossiers médicaux répond à un triple intérêt. La continuité des soins aux patients, Depuis la loi du 4 Mars 2002, la réponse à une demande de communication du dossier formulée par le patient ou ses ayants-droits, Un moyen de preuve en cas d'action de recherche en responsabilité civile.
L'archivage de documents est l'activité de conservation des documents de l'entreprise. Le record management (ou processus d'archivage) consiste ainsi à gérer les documents à archiver selon leur cycle de vie.
La constitution et le contenu du dossier du patient
Le dossier du patient est constitué pour chaque personne hospitalisée dans un établissement de santé public ou privé. Il est composé d'un dossier administratif, du dossier médical du patient, du dossier de soins infirmiers (ou autres professionnels de santé).
Mon espace santé est un nouveau service public numérique pour gérer vos données de santé. Il vous permet de stocker vos informations médicales et les partager avec les professionnels de santé qui vous soignent en respectant votre consentement. Vous y retrouvez le contenu de votre dossier médical partagé (DMP).
Les informations contenues dans le DMP ne peuvent être utilisées que dans le cadre de l'amélioration du suivi médical. Donc dans le cadre d'une consultation médicale. À l'exclusion de toute autre utilisation. La mise en place du DMP coûte beaucoup d'argent à l'État.
Les limites à l'accès au DMP
L'accès au DMP ne peut également être exigé ni préalablement à la conclusion d'un contrat, ni à aucun moment ou à aucune occasion. Il n'est pas accessible non plus dans le cadre de la médecine du travail (9).