Les professionnels de santé sont dits « conventionnés » lorsqu'ils ont adhéré à la convention nationale conclue entre l'assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession. Ces conventions nationales fixent notamment les tarifs applicables par ces professionnels.
Lorsque vous consultez un médecin, le tarif de la consultation varie selon que le médecin est conventionné : Médecin qui a signé une convention où il s'engage à respecter les tarifs de l'Assurance maladie ou non conventionné et de son secteur d'activité (secteur 1 ou 2).
Comment savoir si un établissement est conventionné ou non ? Avant de s'engager auprès d'une clinique, il est essentiel de s'informer sur son statut: conventionné ou non. En l'absence de convention, tournez-vous vers votre complémentaire santé afin de connaître le niveau de prise en charge.
Le médecin partiellement conventionné applique les tarifs de la convention uniquement certains jours à certaines heures. Le médecin non-conventionné est libre de demander les tarifs qu'il veut. Attention, ceux-ci peuvent parfois être élevés.
Il existe 4 établissements non conventionnés situés en Région Parisienne : L'Hôpital Américain à Neuilly (92) (MCO) - La clinique Elysée Montaigne à Paris (75) (Chirurgie générale) - La clinique du château à Garches (92) (Psychiatrie) et La clinique Montevideo à Boulogne (92) (Soins de suite).
Etablissement qui n'a pas signé d'accord avec l'Assurance Maladie. Le tarif appliqué par celle-ci comme base de remboursement est alors fortement réduit.
Pourquoi choisir un médecin conventionné ? Si le médecin est conventionné, vous serez donc remboursé en totalité (moins 1 €) du prix payé. Mais si le médecin pratique les « honoraires libres », une partie du coût peut rester à votre charge.
Le conventionnement a de nombreux avantages, tant pour le patient que pour le médecin. En plus de l'avantage financier pour le médecin, il permet aux patients d'avoir accès à des soins de qualité à un prix accessible.
Lorsqu'un médecin exerce sans être conventionné, le patient voit nécessairement sa consultation remboursée sur la base du tarif d'autorité. Pour une visite à un généraliste facturée 23€, la prise en charge habituelle est de 70% par l'Assurance Maladie.
Dans un hôpital public ou une clinique privée conventionnée, les frais liés à l'hospitalisation sont pris en charge à 80 % par l'Assurance Maladie (sauf cas particuliers). Vous serez remboursé après envoi à votre caisse d'Assurance Maladie du bon de sortie remis par l'établissement de soins lorsque vous le quittez.
Quelle différence entre une clinique et un hôpital privé ? Aucune ! Même si les deux nominations existent, hôpital privé et clinique sont les mêmes types d'établissements.
La principale différence entre les deux réside dans leur financement : les hôpitaux bénéficient d'une enveloppe annuelle de l'État, tandis que les cliniques sont rémunérées en fonction de leur activité. Les médecins n'ont également pas le même statut.
Qu'est-ce que le tarif conventionné ? Le tarif conventionné est la base de remboursement de la Sécurité sociale. Ce tarif est déterminé par la Sécurité sociale elle-même en accord avec le gouvernement et les plus grands syndicats du corps médical.
Dans le cas d'une consultation chez un médecin spécialiste de Secteur 2 sans contrat Optam, pour un tarif de 33 €, la base de remboursement est de 23 €. Dans le cas d'une consultation chez un médecin spécialiste de Secteur 2 avec un contrat Optam, pour un tarif de 33 €, la base de remboursement est de 28 €.
Le médecin conventionné est celui qui pratique les honoraires prévus par la convention. Dans ce cas, vous ne payez alors que ce qu'on appelle le ticket modérateur, c'est-à-dire la différence entre le montant remboursé par la mutualité et les honoraires fixés par la convention.
Le secteur 1 correspond aux tarifs de base fixés par l'Assurance maladie. Le secteur 2, appelé aussi « secteur conventionné à honoraires libres », concerne les tarifs fixés librement par le professionnel de santé.
Les médecins non conventionnés n'ont pas signé la convention médicale. Ils pratiquent des tarifs totalement libres, avec dépassement d'honoraires. Ce sont les médecins dits « en secteur 3 ». Le remboursement Sécu de leurs consultations est minime.
Les taux de remboursement de l'Assurance maladie sont identiques entre le secteur conventionné 1 et 2. En clair, le taux de remboursement pour une consultation de médecin généraliste est de 70% sur le tarif de base, quel que soit le secteur 1 ou 2.
Néanmoins, un patient peut choisir son praticien en fonction de deux types de médecins conventionnés secteur 2. Le médecin du secteur 2 OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée) est autorisé à pratiquer des honoraires libres, avec des dépassements d'honoraires encadrés.
Ainsi, si votre mutuelle affiche un taux de remboursement supérieur à 100%, cela signifie que vous serez remboursé des dépassements d'honoraires (en partie ou en totalité). Par exemple, une mutuelle avec un taux de prise en charge de 200% vous rembourse 2 fois la base de remboursement de la Sécurité sociale.
Si vous consultez un médecin de secteur 2, imaginons qu'il applique, non pas un tarif de 25 €, mais cette fois de 50 €. La Sécurité sociale va toujours vous rembourser 16,50 €. Si votre mutuelle rembourse les consultations à 100 %, elle remboursera 7,50 €. Votre reste à charge est donc de 25 €.
L'hôpital public n'est pas gratuit. La plus grande partie de notre budget provient de notre activité de soins car, pour chaque consultation ou séjour, en fonction de la maladie et des actes pratiqués, l'assurance maladie nous verse un « forfait ».
Dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés, le patient qui doit se faire hospitaliser en hôpital ou clinique conventionnée, doit avoir déclaré un médecin traitant mais l'hospitalisation dans le secteur privé ou public fait partie des exceptions au parcours de soins : le patient n'est pas obligé de ...