Il est un outil de communication, de coordination et d'information entre les acteurs de soins et avec les patients. Il permet de suivre et de comprendre le parcours hospitalier du patient.
Le dossier de soins infirmiers est défini comme « un document unique et individualisé regroupant l'ensemble des informations concernant la personne soignée. Il prend en compte l'aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel du soin. Il comporte le projet de soins qui devra être établi avec la personne soignée.
La composition du dossier de soins
La fiche administrative et de consentement : elle regroupe toutes les informations du patient tels que ses antécédents, ses coordonnées, son entourage. la fiche traitement : elle répertorie les traitements en cours du patients avec le détail des prises et des observations.
Son contenu est défini par l'article 28 du décret du 16 février 1993 relatif aux règles professionnelles applicables aux infirmières : "L'infirmier ou l'infirmière peut établir pour chaque patient un dossier de soins infirmiers contenant tous les éléments relatifs à son propre rôle et permettant le suivi du patient.
Destinataires de la demande. La demande du patient doit être adressée au professionnel concerné : directement au professionnel libéral (par exemple, le dentiste pour un dossier dentaire) ou au responsable de l'établissement de santé (hôpital par exemple).
Les professionnels paramédicaux peuvent écrire dans le dossier de soins le motif d'hospitalisation, voire le diagnostic médical, en contrôlant la fiabilité des informations auprès du médecin ou dans le dossier médical.
leurs observations médicales; leurs diagnostics; toute information pouvant compliquer ou influencer les soins à fournir.
Le dossier de soins est un document légal et durable avec une valeur juridique. Tout ce qui n'est pas écrit, n'est pas fait dit le législateur (législation issue du Code de la Santé Publique). Article R4311-3 : L'infirmière est responsable de la tenue du dossier de soins infirmiers.
Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ; Les correspondances échangées entre professionnels de santé ; Les directives anticipées ou, le cas échéant, la mention de leur existence ainsi que les coordonnées de la personne qui en est détentrice.
La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé est la première loi qui consacre le droit du patient de prendre des décisions concernant sa santé et l'obligation des soignants de créer toutes les conditions pour éclairer ces décisions.
Composition du dossier de soins infirmier
Une fiche d'identification qui comporte tous les éléments administratifs et la prise en charge sociale. Les courriers d'admission et toutes les prescriptions d'examens. La fiche de recueil de données (sous forme de macro cibles).
Le dossier du patient est constitué pour chaque personne hospitalisée dans un établissement de santé public ou privé. Il est composé d'un dossier administratif, du dossier médical du patient, du dossier de soins infirmiers (ou autres professionnels de santé).
L'accès au dossier médical peut être demandé auprès du professionnel de santé ou de l'établissement de santé, par la personne concernée, son ayant droit en cas de décès de cette personne, le titulaire de l'autorité parentale, le tuteur ou le médecin désigné comme intermédiaire.
Un diagnostic infirmier est un jugement clinique concernant une réaction humaine aux problèmes de santé / aux processus de vie, ou une prédisposition à cette réaction d'une personne, d'un proche aidant, d'une famille, d'un groupe ou d'une collectivité.
Le dossier du patient assure la traçabilité de toutes les actions effectuées. Il est un outil de communication, de coordination et d'information entre les acteurs de soins et avec les patients. Il permet de suivre et de comprendre le parcours hospitalier du patient.
Le dossier médical partagé (DMP) est un espace de stockage sécurisé de vos données personnelles médicales (ordonnances, comptes rendus d'hospitalisation ou d'examens biologiques, etc.). Il vous permet de partager ces informations avec les professionnels de santé qui vous suivent.
Lorsqu'un patient souhaite obtenir son dossier médical, il lui est conseillé de faire un courrier au praticien ou au responsable de l'établissement de santé concerné. Dans ce courrier, le patient doit préciser s'il souhaite : consulter le dossier sur place ou recevoir une copie du dossier médical par voie postale.
Un dossier a exactement la même fonction que dans la réalité : stocker des fichiers et autres informations. Les dossiers sont généralement représentés en jaune sur Windows, portent un nom et peuvent contenir une infinité de données.
Les limites du papier sont atteintes avec parfois un dossier mal structuré, mal classé, illisible, introuvable ou difficile d'accès de par un archivage externalisé.
Le soignant qui réalise un soin, précise sur la ligne horizontale correspondant au soin, le moment auquel celui-ci a été réalisé, dans la colonne verticale correspondante : Saisie du nom et prénom du soignant ayant réalisé l'activité de soin. Saisie de la fonction du soignant ayant réalisé l'activité de soin.
Toute personne a accès à l'ensemble des informations le concernant, détenues par les professionnels de santé et qui ont contribué à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement. L'accès au dossier médical du malade peut désormais se faire directement ou par l'intermédiaire d'un praticien.
Un certificat médical engage la responsabilité du médecin signataire. - Il doit donc comporter ses nom et adresse et être signé de sa main ; - Il doit être lisible et daté.
L'ordre national des infirmiers veille au maintien des principes d'éthique, de moralité, de probité et de compétence indispensables à l'exercice de la profession d'infirmier et à l'observation, par tous ses membres, des devoirs professionnels ainsi que des règles édictées par le code de déontologie de la profession d' ...