Le tiers-payant, comment le définir ? C'est la possibilité pour le patient de ne pas faire l'avance des frais de soins. Ces frais sont alors payés directement par l'assurance maladie obligatoire (AMO) et l'assurance maladie complémentaire (AMC).
Le montant AMO correspond au montant théoriquement remboursable par l'assurance maladie obligatoire. Il s'agit d'un montant théorique car nous disposons des FSE avant le contrôle par l'organisme de sécurité social qui émet un avis de règlement (ou retour NOEMIE) précisant le règlement ou le rejet de la facture.
Pour un assuré de droit commun hospitalisé dans le public, l'assurance maladie rembourse 80 % du montant des prestations de soins : c'est le montant AMO ; et le patient (ou son organisme complémentaire) participe à hauteur de 20 % du montant des prestations de soins : c'est le ticket modérateur.
Par principe, l'AMO englobe les régimes de manière basique. Peuvent être concernés les travailleurs indépendants bénéficiaires de la couverture dispensée par le RSI, tandis que les chefs d'exploitation dans le secteur agricole sont pris en charge par AMEXA.
AMO (Assurance maladie obligatoire) et AMC (Assurance complémentaire obligatoire) Grâce à l'AMO et à l'AMC, chaque personne résidant et travaillant en France de manière stable peut bénéficier d'une couverture maladie. Avec lesfurets, découvrez ces deux organes pivots de la Sécurité sociale française.
L'affiliation est obligatoire.
Tiers-payant à l'initiative du professionnel de santé
Vous pouvez bénéficier du tiers payant notamment dans les situations suivantes : Délivrance par le pharmacien de médicaments remboursés par l'Assurance maladie. Examens, soins, dispensés par les cabinets de radiologie ou d'analyses médicales.
Pour pouvoir bénéficier de l'AMO, les assurés actifs ou pensionnés devront procéder, au préalable, à la déclaration auprès de l'agence CNSS de leur choix : Les membres de leur famille (conjoint(s) et/ou enfant(s)) ; Leurs maladies longues et coûteuses ; Leurs modes de paiement.
Dépôt des dossiers de remboursement AMO auprès des bureaux de proximité agréés. Image: La Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS) informe tous ses assurés qu'elle a mis à leur disposition un réseau de proximité agréés pour le dépôt de leurs dossiers de remboursement relatifs à l'assurance maladie obligatoire.
Le droit à l'AMO est ouvert au salarié, suite à l'accomplissement de 54 jours de déclaration pendant une période de six mois au plus et avec paiement effectif des cotisations y afférentes. Pour les pensionnés, le montant minimal d'une pension principale ouvrant droit à l'AMO est de 1.000 DH par mois.
L'OPTAM ( Option pratique tarifaire maîtrisée) est un dispositif liant l'Assurance maladie et les médecins signataires de ce contrat. L'OPTAM a remplacé le CAS (Contrat d'accès aux soins) depuis 2017; son but est de réduire les dépassements d'honoraires et de favoriser l'accès aux soins.
Concrètement, pour une consultation chez l'ophtalmologue, voici les différents taux de remboursement de la Sécurité sociale. Si le praticien est conventionné secteur 1, la consultation s'élève à 30€. La base de remboursement est donc de 30€. La Sécurité sociale prend en charge 70% de ce tarif de base, soit 20€.
Comme la plupart des pays européens, la France a choisi en 1945 de construire un système de sécurité sociale visant à couvrir l'ensemble de sa population, au travers d'une affiliation obligatoire qui s'impose à la fois aux employeurs, aux salariés et aux travailleurs indépendants.
Quelle différence entre tiers payant et mutuelle ? Le tiers payant désigne le dispositif d'avance des frais de santé remboursés. La mutuelle désigne le contrat d'assurance santé souscrit pour compléter les remboursements de la Sécurité sociale.
Le tiers payant. Lorsque vous devez payer des soins, le tiers payant permet de ne pas avoir à avancer la part remboursée par l'Assurance Maladie.
L'un des premiers indices vous permettant de savoir si vous bénéficiez du tiers payant, est de voir si vous avez une carte de tiers payant ou une carte de mutuelle. Cette carte peut soit vous être envoyée par votre mutuelle soit être téléchargée sur votre espace client.
Vous avez un médecin traitant et vous consultez chez un ophtalmologue conventionné secteur 1 : le coût de la consultation ophtalmo est de 30 € (1). Vous n'avez pas de médecin traitant déclaré et vous consultez un professionnel conventionné secteur 1 : le tarif de la consultation chez l'ophtalmo est de 35 € (1).
Le secteur 1 correspond aux tarifs de base fixés par l'Assurance maladie. Le secteur 2, appelé aussi « secteur conventionné à honoraires libres », concerne les tarifs fixés librement par le professionnel de santé.
Médecin conventionné - Secteur 1
La consultation est fixée à 25 € par la convention. Le remboursement est de 70 %. Vous serez donc remboursé 16,50 €, car il faut déduire le forfait de 1 €. Pour savoir quel tarif pratique un professionnel de santé, consultez l'annuaire santé sur le site Ameli.
L'assurance santé prévoit la prise en charge des dépassements d'honoraires. Les formules de base remboursent 100% (soit 30% à elle seule) de la Base de Remboursement de la Sécurité sociale.
Si vous consultez un médecin de secteur 2, imaginons qu'il applique, non pas un tarif de 25 €, mais cette fois de 50 €. La Sécurité sociale va toujours vous rembourser 16,50 €. Si votre mutuelle rembourse les consultations à 100 %, elle remboursera 7,50 €. Votre reste à charge est donc de 25 €.
La principale différence entre un médecin OPTAM ou non OPTAM est l'encadrement des frais de consultation. En effet, les médecins adhérents OPTAM en secteur 2 s'engagent à ne pas dépasser un taux moyen de 100 % de dépassement d'honoraires, basé sur les tarifs du secteur 1.